老年CAP诊疗的挑战和抗菌药物优化策略

2021年6月24日

沈宁,主任医师,教授,博士生导师,北京大学第三医院副院长、感染疾病中心主任、呼吸与危重症医学科副主任。任中华医学会呼吸病学分会感染学组副组长、中国医师协会呼吸医师分会外事工作委员会副主任委员、北京医学会呼吸内镜和介入学分会常务委员、中国女医师协会临床呼吸专业委员会常务委员、中国医药教育协会感染疾病专业委员会委员、北京药理学会抗感染药理专业委员会委员。

 

1. 问: 随着中国第七次人口普查结果报告公布,现在越来越需要关注老龄化的问题,CAP是老年人高发的一种疾病,能否请您谈一下这一群体的发病情况和特点。

第七次人口普查结果显示我国60岁及以上人口为26402万人,占18.70%,其中65岁及以上人口为19064万人,占13.50%。数据表明,我国人口老龄化程度进一步加深,未来一段时间仍将面临大量老龄人口带来的压力。

目前普遍将老年CAP定义为≥65岁人群发生的肺炎。CAP患者中>65岁(28.7%)人群的构成比远高于26-45岁的青壮年,随着年龄增长,老年CAP的发病率随之增加。文献报道日本有70%新发CAP发生在>65岁以上的老年人,且其中约70%患者需要住院治疗,经济负担重。

老年CAP除了发病率、病死率高之外,还具有以下特点:1、患者多合并多种合并疾病,如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、心脑血管疾病、帕金森病等,这些基础疾病既是发病的危险因素,也是导致并发症的重要原因;2、诊断治疗限制因素多,老年人特别是高龄老年人,由于卧床、生活难以自理等导致口腔卫生状况差,口咽部定植菌增多。治疗用药多,药物相互作用和不良反应发生率高。

 

2. 问: 老年CAP病人的诊疗难点都有哪些?需要注意一些什么事项?

老年CAP的诊疗难点包括:1、诊断困难:老年CAP的临床表现可不典型,有时仅表现为食欲减退、尿失禁、体力下降、精神状态异常等,而发热、咳嗽、白细胞或中性粒细胞增高等典型肺炎表现不明显,容易漏诊和误诊。2、病原体多样化:尽管肺炎链球菌仍是老年CAP的主要病原体,但其他革兰阴性菌、厌氧菌、包括病毒等感染亦很常见。由于老年人自主咳痰能力弱,合并基础疾病导致侵袭性操作受限,因此病原学获取困难。

需要注意:1、呼吸急促是老年CAP的一个敏感和常见的指标。当老年人出现发热或嗜睡、意识模糊等不典型症状时,应尽早行胸部影像学检查以明确诊断。由于胸部CT诊断CAP的敏感性特异性高,在急危重症或症状不典型诊断困难时有助于早期排除或确定诊断,避免不必要的抗菌药物使用和减少药物副作用。2、吸入性肺炎在老年人常见,约占老年CAP的70%。在诊断时应注意有无吸入的危险因素,以及胸部影像学病灶的位置是否处于上叶后段、下叶背段或后基底段等坠积部位。

 

3. 问: 针对老年病人的CAP治疗,抗菌药物的优化治疗策略显得更加重要,能否请您分享一下在抗菌药物选择上的经验。

肺炎链球菌仍是老年CAP的主要病原体,但对于伴有基础疾病的老年患者(充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等),要考虑肠杆菌科细菌感染的可能,并应进一步评估产ESBL肠杆菌科菌的危险因素。有产ESBL耐药菌感染高风险的患者可经验性选择头霉素类、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、厄他培南或其他碳青霉烯类。新喹诺酮类药物西他沙星对产ESBL的肠杆菌科细菌也有较好的效果。相关危险因素包括:有产ESBL肠杆菌定植或感染史、前期曾使用三代头孢菌素、反复或长期住院史、留置医疗器械以及肾脏替代治疗等。

考虑存在吸入因素时要注意覆盖厌氧菌、革兰阴性菌及金黄色葡萄球菌,根据患者病情严重程度选择阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、莫西沙星、西他沙星、碳青霉烯类等具有抗厌氧菌活性的药物,或联合应用甲硝唑、克林霉素等。

老年人脏器功能减退,在治疗时需关注各脏器功能,避免发生副作用。肾脏排泄功能降低导致药物半衰期延长,治疗时应根据年龄和肌酐清除率等情况适当调整药物剂量。抗菌药物治疗过程中还应密切观察合并症的情况,避免出现急性加重。

建议没有禁忌症等老年人积极接种肺炎疫苗和流感疫苗。

 

参考文献:

  1. 中华医学会呼吸病学分会. 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016版).中华结核和呼吸杂志,2016,39:253-279.
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  3. Cillóniz C, Dominedò C, Pericàs JM, et al. Community-acquired pneumonia in critically ill very old patients: a growing problem. Eur Respir Rev. 2020 Feb 19;29(155):190126.
  4. Chong CP, Street PR. Pneumonia in the elderly: a review of the epidemiology, pathogenesis, microbiology, and clinical features. South Med J, 2008, 101:1141-1145.
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