慢性阻塞性肺病治疗的最新进展——亚洲视角

2019年10月30日

彭殿王医生,医学博士、哲学博士
国立阳明大学, 医学院教授
台北荣民总医院 胸腔部 临床呼吸生理科主任 (台湾台北)

 

慢性阻塞性肺病(COPD)是全球主要的致死原因之一,12016年有300万人因COPD死亡。1 这些死亡的病例中约有90%发生在低收入和中等收入国家,其中许多是亚洲国家。2,3

今年早些时候,慢性阻塞性肺病全球倡议(GOLD)发布了一份最新的慢性阻塞性肺病治疗指南。4由于许多亚洲国家没有本国自己的对策建议,该指南成为了当地医生日常临床实践中的主要参考。然而,亚洲慢性阻塞性肺病的人口具有独特的人口特征,需要在区域内采取特定方案进行慢性阻塞性肺病治疗。5

在这次访谈中,台北荣民总医院的呼吸护理专家彭殿王教授给我们讲述了亚洲地区COPD治疗的概况和最新进展。

 

Q1:COPD是全球第三大致死原因。1 与全球数据对比,亚洲的COPD死亡率如何?亚洲导致COPD死亡的最常见诱因是什么?

A1:与西方相比,亚洲的COPD致死范围更大,上限也高得多。2010年,按年龄标准化的COPD死亡率在亚洲是每100,000人55至639人,在欧洲是98至125人,而北美是159人。3从国家数据来看,特别是在台湾,1981年至1993年间,每10万人的年龄标准化死亡率从8.26降至4.91,然后不断上升,在1999年达到7.36的峰值。这一增加要归因于男性死亡率的较大提升。6同时,在新加坡,1991年至1998年,55岁以上人口每10,000人的死亡率为16.3。7从不同性别看,死亡率与吸烟有关,男性的死亡率是女性的四倍。一项对COPD住院患者的研究表明,这些患者的死因有实体恶性肿瘤(26.6%)、呼吸功能不全(25.5%)、心血管疾病(21.6%)和感染(16.3%)。8在验尸分析中,COPD恶化住院患者的主要死因有心脏衰竭(37.2%)、肺炎(27.9%)、肺血栓栓塞(20.9%)和呼吸衰竭(14%)。9

 

Q2:尽管有明确的诊断指南,但大部分患者仍存在未确诊和诊断不足的情况。10-12 根据您的临床经验,诊断和评估COPD的有哪些主要挑战?

A2:COPD的诊断基于呼吸症状、风险诱因和肺活量测量的评估。诊断和评估COPD的挑战包括:高危患者缺乏对疾病的症状感知和了解,以及在初级诊疗环境中肺活量测量的使用不足或缺乏。由于复杂、耗时和成本高,初级诊疗环境中的标准化肺活量测量实施起来通常都困难重重。13-18因此,我们最近开发了一个 COPD 预测模型,模型包含四个变量——年龄、吸烟包-年、COPD 评估测试(CAT)和最大呼气流速(PEFR)——可帮助医生在缺乏肺活量测量的情况下,有效识别出高危、未进行诊断的 COPD患者,进行进一步诊断评估和及时治疗。19

 

Q3:最近GOLD发布了关于COPD治疗的最新指南。4当前版本有哪些主要更新?您认为这将如何影响亚洲COPD的治疗方式?

A3:更新后的GOLD指南(2019年)进行了三大更新——循序渐进的概念、可治疗的特性和血嗜酸性粒细胞的作用——可能会影响当前COPD的治疗。4循序渐进的概念建议初诊药理治疗应基于恶化史和症状评分,确定如何升级或降级治疗强度,并在切换吸入器装置和分子之前评估吸入器技术及病人的依从性。应瞄准的可治疗特征主要包括呼吸困难和病情恶化情况。4指南为瞄准呼吸困难或病情恶化这两个特征提供了一个合逻辑的方法。该方法建议医生审查症状和病情恶化风险,评估初诊治疗反应,并在下次后续诊疗采用重复的疗法前进行相应调整。另一个更新是,由于与 COPD 发作的增加有关,将血液嗜酸性粒细胞计数包括进吸入类糖皮质类固醇(ICS)使用的生物标志物。指南建议将血液嗜酸性粒细胞数的截止量下限定为300/mL,作为决定使用ICS治疗COPD的必要性依据。4这些变化将提醒医生教育患者重视如何使用不同的吸入器设备,定期评估症状和肺功能,以及评估血液嗜酸性粒细胞计数的必要性。

 

Q4:人口和遗传因素可能影响疾病的病理生理学以及药物的药代动力学特性。在COPD中,亚洲人有哪些独特的特点使得可能需要不同的治疗方法?

A4:  COPD大会,代表亚太呼吸学会,最近发表了关于亚洲COPD治疗的立场声明。20影响亚洲COPD控制和治疗的特点和因素包括:对该疾病认识不足,因肺活量测量使用不足或缺乏而造成的诊断不足,吸入器处方不足导致的治疗不足,吸烟的高流行率,空气污染严重和生物质烟雾,以及与支气管扩张相关的高发病率和死亡率。在亚洲地区常见的其他相关影响健康的病症,如结核毁损肺和寄生虫感染,在诊断和治疗COPD时也应当予以留意。此外,亚洲人身体质量指数低与药物不良反应增加有关。医生在亚洲治疗COPD患者时,应考虑这些风险因素和独特差异。

 

Q5:COPD急性发作(AECOPD)可能与急性呼吸衰竭一同出现,其严重程度与气道炎症反应密切相关。21能对此进行进一步阐述吗?AECOPD有哪些常见的原因,特别是在亚洲患者中呢?AECOPD目前有什么抗生素治疗方案?

A5:COPD急性期被定义为呼吸道症状的急性恶化22 ,可能与由嗜中性粒细胞、淋巴细胞、血液嗜酸性粒细胞和相关介质,如IL-8 (白细胞介素-8)、RANTES(调节激活后,正常T细胞表达和分泌)和嗜中性粒细胞乳化酶引起的气道炎症增加有关。23 COPD急性期的病理生理学是复杂的,通常由呼吸道感染(即病毒或细菌感染)、环境污染或未知的病因引起。24这些触发因素将导致炎症反应的增加,压倒宿主的抗炎防御。此外,炎症反应也可能因其他病症加重,如嗜酸粒细胞性气道炎症、胃食管反流、支气管扩张、细菌定植和阻塞性睡眠呼吸暂停。21在COPD急性期的生物聚类分析中,55%的急性期与细菌感染有关。25在台湾和中国大陆,绿脓杆菌(Pseudomonas aeruginosa)、 肺炎杆菌(Klebsiella pneumoniae)流感嗜血杆菌(Haemophilus influenzae)是COPD急性期患者中发现的三种最常见的病原体26-28人们发现,在BODE 指数低、曾经入院、有口服糖皮质类固醇史曾分离出绿脓杆菌的患者中,分离出绿脓杆菌的可能性更高。29根据当地的指南和微生物模式,阿莫西林(含或不含甲氧酸)、大环内酯或呼吸性氟奎诺酮是最常用的处方药物。左氧氟沙星和环丙沙星仍然在AECOPD中抗击绿脓杆菌的最佳选择。30

 

Q6:根据您对同时患有COPD和胃食管反流病(GERD)的患者的研究,使用某些药物可能会影响AECOPD的风险和死亡率。31您能解释一下这项研究有哪些主要发现吗?有哪些其他合并症会影响COPD的结果?

A6:根据自我报告的症状和问卷或者是食道pH值监测,COPD患者中患有GERD的比例从17%到78%不等。32根据结果,我们发现有GERD症状的COPD患者有更高的急性发病率(校正危险比[HR]:1.35,95% CI:1.23~1.48,p <0.0001)和死亡率(HR:1.42,95% CI:1.25~1.61,p<0.0001)。31同时,使用质子泵抑制剂与较低的急性加重率(HR 0.31,95% CI:0.20~0.50,p<0.0001)和死亡率(HR 0.36,95% CI:0.20~0.65,p =0.0007)。  组胺2受体拮抗剂治疗没有显著的益处。31除GERD外,其他同时患有的合并症,如哮喘、支气管扩张、细菌定植和阻塞性睡眠呼吸暂停,都显示可增强气道炎症,导致COPD急性发作。另据报道,缺血性心脏病与病情稳定的COPD患者的健康状况恶化、运动能力下降和呼吸困难增加有关,并且与COPD急性期延长也有关系。33

参考文献

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