非结核分枝杆菌感染诊治采访稿

2019年11月28日

刘杨医生

复旦大学附属华山医院抗生素研究所主任医师,门诊部常务副主任,医务处副处长,上海市医学会内科学会分会青年委员会副主任委员。

 

1问:近年来,临床观察到与非结核分枝杆菌(NTM)感染相关疾病呈明显增多趋势,您觉得主要原因是什么呢?

答:其实有两个原因,第一个原因:过去十年前对于NTM的分离培养技术不够成熟,没有检测就没有发病。现如今,随着培养基的改善更易鉴别NTM和新兴的分子生物学检测技术,如qPCR、测序、HPLC等也可快速进行NTM的初步筛查。第二个原因:近些年来,人群的疾病谱发生了变化,它首先体现在人群由于免疫缺陷、糖尿病、肿瘤化疗或严重的空气污染等导致发病率的上升;其次,由于抗生素的广泛应用抑制了常见病原菌可能使得NTM感染发病率相对增高。

 

2问:目前NTM感染及NTM病方面,我国尚缺乏全国性的流行病学调查数据,您认为主要难点是什么?

答:首先,NTM有区域特异性和人群特异性,使得全国抽样调查存在困难;其次,NTM的分离鉴别培养技术在某些医院不能开展。但从历年结核病流行病学调查资料显示,NTM分离率从1979年的4.3%、1984年至1985年的5.3%和1990年的4.9%上升至2000年的11.1%以及2010年的22.9%,反映出我国NTM疾病呈明显上升的态势[1]

 

3问:临床常见的NTM病中常见的有几大类?

答:NTM作为条件致病菌通过呼吸道、胃肠道和皮肤等途径侵入人体后,与结核病有着相似的全身中毒症状和局部损害表现,导致NTM肺病、NTM淋巴结炎、NTM皮肤病、播散性NTM病。其中以NTM肺病最为常见尤其是合并肺部有基础疾病的患者,肺内可见坏死和空洞,常为多发性或多房性,侵及双肺,组织学分为4型:纤维空洞或类结核型、支气管扩张型、结节型和其他如肺气肿、肺不张等[2]

 

4问:临床对于NTM的诊断除了以上您讲的影像学异常,还有哪些标准?

答:病原学检查及菌种鉴定是NTM病确诊的金标准,痰及支气管肺泡灌洗液(BALF)、坏死组织及分泌物培养是最常见的检查方法。①痰NTM培养2次均为同一致病菌;②BALF中NTM培养阳性1次,阳性度为++以上;③BALF中NTM培养阳性1次,抗酸杆菌涂片阳性度为++以上;④经支气管镜或其他途径的肺活组织检查,发现分枝杆菌病的组织病理学特征性改变(肉芽肿性炎症或抗酸染色阳性),并且NTM培养阳性;⑤肺活组织检查发现分枝杆菌病的组织病理学特征性改变(肉芽肿性炎症或抗酸染色阳性),并且痰标本和(或)BALF中NTM培养阳性≥1次2

 

5问:我国目前临床常见的NTM病原菌有哪些?

答:按照NTM的生长速度将其分为快速生长型和缓慢生长型。快速生长分枝杆菌,3~5天内有肉眼可见的菌落,多数在1周内即生长旺盛。主要有偶发分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、龟分枝杆菌等。缓慢生长分枝杆菌的生长时间超过7天,主要有鸟-胞内分枝杆菌复合菌组、堪萨斯分枝杆菌及海分枝杆菌2。荟萃分析结果表明,东亚地区以MAC肺病最常见(占67%),其次为快速生长分枝杆菌病(占16%)[3],然而,有文献报道我国以龟分枝杆菌、戈尔登分枝杆菌和脓肿分枝杆菌病较为常见[4]

 

6问:对于以上常见NTM病原菌,临床治疗选择药物有哪些考虑呢?

答:不同的NTM病原体治疗方案截然不同,NTM的菌种鉴定是治疗的第一步。大多数NTM对常用的抗菌药物均耐药,考虑到其临床治疗效果多不确切,结合药敏试验结果和用药史,临床多选择2~3种药物联合治疗,偶尔选择4种药物联合。治疗过程分为强化期6~12个月,巩固期12~18个月,在NTM培养结果阴转后继续治疗12个月以上。疗程中位数为1年,一般4年以上基本是比较足够的治疗。长疗程主要是由于NTM的低毒力和NTM病的高复发性。在药物组合方面,首先大内环脂类药物是药物组合中的基石;其次针对快速生长分枝杆菌,我们再从头孢西丁、碳青霉类、氨基糖苷类药物中选择2种;第三针对缓慢生长分枝杆菌,我们再从利福霉素类药物、乙胺丁醇、氟喹诺酮类药物、氨基糖苷类药物中选择2-3种2。但长期NTM病治疗,我们在选择药物时也会考虑到安全性,如果选择了克拉霉素/利福霉素/乙胺丁醇经肝代谢的药物,另一个会选择从肾代谢的左氧氟沙星。

 

7.问:最后,对于NTM,请您总结下临床治疗关键点

答:首先,提高意识,对于一些慢性感染,想到把NTM作为诊断选项之一;其次,寻求证实,通过病原菌培养及分子生物学等手段给予准确的诊断;第三,联合足量的治疗,摸索最佳方案;最后,坚持随访,这需要医生和患者双方保持警惕,随访除了对疗效评估,也对安全性和药物经济学进行评估。

 

参考文献

[1]. 沈瑶杰, 等. 综合性医院非结核分枝杆菌临床分离株的菌种分布特征分析[J]. 中华传染病杂志, 2017, 35(10):580-584.

[2]. 中华医学会结核病学分会, 非结核分枝杆菌病诊断与治疗专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2012, 35(8):572-580.

[3]. Simons S, et al. Emerg Infect Dis. 2011, 17(3):343-349.

[4]. Wang H X, Yue J, Han M, et al. Nontuberculous mycobacteria: susceptibility pattern and prevalence rate in Shanghai from 2005 to 2008[J]. Chinese Medical Journal, 2010, 123:184-187.