被访人简介：俞云松

• 博士，求是特聘医师，教授，博士研究生导师，现任浙江大学医学院附属邵逸夫医院副院长，感染科主任。
• 中国医药教育协会感染疾病专业委员会 主任委员
• 中华医学会细菌感染与耐药防控分会 副主任委员
• 中华医学会感染病分会 常务委员
• 中华预防医学会医院感染控制专业委员会 常务委员
• 浙江省预防医学会医院感染控制专业委员会 主任委员

1. 问：您能否谈谈目前国内主要耐药监测网的细菌耐药情况 ？
答：目前我们国家耐药监测主要有两个网，一个是国家的CARSS网，另一个是上海华山医院主持的CHINET 网。从目前的监测数据看，阳性菌的耐药情况还可以，像肺炎链球菌对青霉素的耐药率大概在3%左右；而MRSA的分离率，总体是在下降，但是社区MRSA在增加；屎肠球菌对万古霉素的耐药率达3%左右，而粪肠球菌则相对较低，不到1%。在主要阴性菌方面，大肠杆菌产ESBLs比例大概在50%左右，而大肠杆菌对碳青霉烯类抗生素的耐药率在1.5-2%，肺炎克雷伯菌的问题比较大，产ESBLs的比例达到30-40%左右，而对碳青霉烯类抗生素的耐药率则接近30%；铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗生素耐药率25-30%；鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗生素耐药率则高达60-70%¹。因此，目前看来最大的细菌耐药问题主要是革兰阴性菌耐药问题，尤其是碳青霉烯类耐药的阴性菌³。

2. 问：面对目前临床上的细菌耐药现象，其背后深层次的耐药机制是怎样的 ？
答：这个问题需要分两方面来回答：1、细菌耐药机制：目前最主要的细菌耐药机制是产灭活酶机制⁴，比如目前最严重的问题是碳青霉烯类抗生素耐药菌，主要是产碳青霉烯酶；第三代头孢菌素耐药是由于细菌产超广谱ß内酰胺酶（ESBLs）。除此之外，也有像替加环素，它主要是外排泵高表达导致耐药 2、临床使用的问题：包括三个方面，首先是药物本身可能就有先天不足，用替加环素举例，相对给药剂量小，又是抑菌剂，容易产生耐药；其次是临床上抗生素使用不规范，比如剂量、用法、疗程使用不规范均是导致细菌耐药的重要因素，近年来碳青霉烯类抗生素在临床上使用的比较高也是造成这类抗生素耐药增加的原因；此外院感也是一个重要因素，如果不加强院感的控制，可导致院内耐药菌流行。

3. 问：针对目前临床上耐药菌的流行情况，我们临床医师能够做些什么 ？
答：目前主要有三方面我们可以做到：1、加强培训，规范用药，把现有的抗菌药物用好，提高用药水平；2、提升临床医师的诊断水平，加强感染科医师队伍的培养；3、更多的参与院感控制工作，加强院感控制。当然了，如果能够跟厂家联合共同研发新抗菌药，那就更好了。

4. 问：抗生素如何合理应用，从而防止细菌耐药性的产生 ？
答：1、首先，合理、规范的使用抗菌药物是重中之重：药物剂量、给药方式、疗程等方面规范使用²，尽可能按照指南和共识等指导进行用药，该用的用，不该用的坚决不用，需要用的必须规范使用；2、加强院感控制措施，从设施及观念上进行改善，防止院内大规模耐药菌感染的发生。

5. 问：您在临床实践当中，对使用氟喹诺酮类药物方面有什么心得 ？
答：氟喹诺酮类药物在临床上是一类优秀的药物，它使用非常方便，口服生物利用度高，半衰期较长，抗菌谱相对较广泛⁵，对非典型病原体也有效，这些特性奠定了它的临床地位。在我自己的临床经验中氟喹诺酮类药物是门诊病人经常选用的药物，门诊病人可以选用的能达到有效治疗浓度的抗菌药物并不多，门诊很多头孢类药物受到剂量限制的影响，比如三代头孢的某些口服制剂因为剂量太小很难达到理想的治疗效果。而呼吸喹诺酮类药物对于CAP疗效非常好，并且左氧和环丙对铜绿假单胞菌也有效，是很好的联合用药的可选药物。
但是氟喹诺酮类药物也有它固有的缺点，对产ESBLs的菌株存在交叉耐药性，如果能克服对产ESBLs菌株的高耐药率问题，则可望取得更大的疗效，临床运用会更广泛。新一代的喹诺酮类药物西他沙星保持了和其他喹诺酮类似的优点，从说明书看，其抗菌活性比环丙沙星及左氧氟沙星要强，尤其是对革兰阴性菌的抗菌作用。作为临床医生，我们希望厂家也能投入更多的研究，特别是对产ESBLs细菌的抗菌活性。明确西他沙星这个新一代的喹诺酮类药物对产ESBLs阴性菌的优势，如果这个优势是明确的，它就在原来的喹诺酮类药物的非常优秀的特性上更进了一步。

参考文献：

1. 胡付品等，2018年Chinet中国细菌耐药性监测，中国感染与化疗杂志，2020年1月20日第20卷第1期

2. 谭蓉，多重耐药菌感染与抗生素合理应用必要性分析，中外健康文摘，2011年6月第8卷第23期：第78-79页

3. 俞云松，细菌耐药的流行现状及防控对策，中华临床感染病杂志，2010年6月第3卷第3期：第129-133页

4. 俞天虹，细菌耐药机制指导在抗生素合理应用中的临床价值，临床合理用药2017年7月第10卷第7C期：第79-81页

5. 党建桥，新喹诺酮类药在呼吸道感染中的临床应用进展，中国医药指南，2013年8月第11卷第22期：第459-460页