杨雅颂医师
主治医师,
感染及热带医学科,
三军总医院,台湾
全世界已有多份报告指出,社区性肺炎(CAP)中出现了对大环内酯类抗生素耐药的病原体。在台湾,由大环内酯类抗生素耐药病原体引起的CAP不断增多。1,2
台湾三军总医院主治医师杨雅颂医师向我们介绍了大环内酯类抗生素耐药肺炎链球菌和非典型病原体引起的肺炎流行病学概况。
1. 问: 一個亚洲系统性回顾研究顯示,肺炎链球菌和非典型细菌是社区性肺炎(CAP)的常见致病病原体。1 您可以描述一下这些病菌在台湾的流行病学現况吗?
答: 台湾感染症医学会(IDST)出版的第二版《成人肺炎抗菌治疗指引》报告了CAP的五种最主要的病原体,分别是肺炎链球菌(23-26%)、肺炎支原体(14-20%)、肺炎衣原体(8-13%)、流感嗜血杆菌(5-9%)和肺炎克雷伯氏菌(5-7%)。1
在60岁以上的CAP患者中,肺炎链球菌的染病率为28.7%,是最常见的病原体。在44岁以下的CAP患者中,肺炎支原体最为盛行,染病率为19%。1 在儿童中,台湾小儿感染症联盟(TPIDA)进行的一项研究显示,肺炎链球菌是儿童CAP患者的主要病原体,占比31.6%,其次是肺炎支原体(22.6%)。肺炎链球菌在2至5岁儿童中最为普遍(34.4%),肺炎支原体在5岁以上的儿童中最为普遍(34.3%)。3
2. 问: 大环内酯类抗生素耐药的肺炎链球菌和非典型病原体在台湾当地的CAP患者中盛行情况如何?
答: 在一项描述台湾肺炎链球菌感染引起的侵袭性疾病(IPD)研究中,肺炎链球菌对红霉素的敏感率只有10.7%。4 然而,在台湾2019年发表的一份研究中,肺炎支原体同期对大环内酯类抗生素的耐药率从2010年至2017年,耐药率为19%到30%不等,平均为24%。5
3. 问: 台湾替加环素体外监测(TIST)研究的报告指出,在分离出来的阿奇霉素耐药的肺炎链球菌当中,mef(A)基因和erm(B)基因的出现频率不断提高。6 对于感染了大环内酯类抗生素耐药病原体的患者,这将导致疾病过程和临床结果的哪些变化?
答: 由于肺炎链球菌的大环内酯类抗生素耐药现已成为全球关注的问题,文献记录有多起治疗失败报告,因此目前不建议使用大环内酯类抗生素进行单一治疗。7,8
然而,关于大环内酯类抗生素耐药肺炎链球菌以及使用β-内酰胺类抗生素进行治疗的临床结果之间关系的研究非常稀少。根据Cilloniz及其同事对643名CAP患者的研究,大环内酯类抗生素耐药肺炎球菌在CAP中很常见,但它们不会影响疾病的严重程度。9 仍可考虑使用大环内酯类抗生素,通常作为组合治疗方案的一部分,尤其是对于患有严重CAP和败血症的患者,发挥其非抗生素的作用(抗发炎)。10
4. 问: 在台湾,对于CAP中的大环内酯类抗生素耐药肺炎链球菌和非典型病原体,目前的药物敏感性情况如何,以及有效的抗菌疗法有哪些?
答: 肺炎链球菌对头孢曲松、头孢吡肟和青霉素的敏感率分别为63.3%、34.0%以及24.7%。所有肺炎链球菌分离物都对万古霉素、利奈唑胺和厄他培南敏感。在氟喹诺酮组的抗生素中,肺炎链球菌分离物对莫西沙星和左氧氟沙星的敏感率分别为95.3%和92.7%。对于培南类药物,分别有49.3%和63.3%对美罗培南和亚胺培南不敏感。4 总结来说,对于在CAP中的大环内酯类抗生素耐药的肺炎链球菌和非典型病原体,氟喹诺酮类药物是抗菌治疗的推荐选择;其次是万古霉素、利奈唑胺和厄他培南药物。
5. 问:对于大环内酯类抗生素耐药的肺炎链球菌和非典型病原体引起的肺炎,您如何进行诊断,治疗策略又是什么?
答: 首先,CAP的诊断思維相對直接。痰和血液培养物将會被收集,并且检测肺炎衣原体、肺炎和军团菌的抗體或抗原測試。根据微生物学结果和患者的临床反应,临床医生可相应调整抗菌治疗方案。
根据CAP中非典型病原体在当地的耐药率和抗生素覆盖率,並参照其敏感性情况,氟喹诺酮类药物是針这两种病原体相對简单的治疗办法。如果担忧大环内酯类抗生素耐药肺炎链球菌的治疗效果,则可以另外考虑使用头孢菌素、万古霉素、利奈唑胺和厄他培南。
参考文献: