Va Meng医生
肺病专家、呼吸中心兼重症监护室主任
柬苏友谊医院
柬埔寨

AIR Plus Clinic创始人兼首席执行官
柬埔寨肺病学协会董事会成员

全球临床医生在社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia）的治疗方面面临着严峻的挑战：致病细菌病原体的抗菌素耐药性（antimicrobial resistance）正在急剧上升。^1,2这种现象可能会导致现有抗生素失效，从而需要采用更复杂的治疗方案或导致患者预后较差。³

并非所有细菌的耐药性发展速度都相同，而且耐药性模式因地域而异。这使得治疗方法变得更为复杂，需要开展针对当地物种的研究，以了解耐药机制和传播动态。

在本次采访中，驻柬埔寨的Va Meng医生，就抗菌素耐药性的流行和趋势、其对治疗策略的影响，以及为缓解柬埔寨医疗领域日益严重的威胁而采取的措施提供了宝贵的见解。

1问：目前柬埔寨社区获得性肺炎相关病原体中抗菌素耐药性的患病率是多少？您有没有发现某些抗生素耐药性出现任何令人担忧的趋势？
虽然要获得准确数据极具挑战，但现有研究显示柬埔寨的抗菌素耐药性患病率居高。^{2, 4} 尤其令人担忧的是肺炎链球菌对复方新诺明（常用作一线治疗药物）的耐药性。此外，我们还发现肺炎克雷伯杆菌对阿莫西林克拉维酸钾和一些第三代头孢菌素产生了耐药性。根据于2006年至2019年期间从51个国家采集的临床分离菌株（涵盖ATLAS数据库中的13种药物-细菌组合）所进行分析，我们发现在此期间，超过60%的受调查国家的碳青霉烯类抗生素耐药性有所增加。⁵具体而言，我们发现对碳青霉烯类药物具有耐药性的肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的数量显著增加，而83%的收集数据显示统计学上有显著的上升趋势（24个统计学上显著的正斜率）。⁵在分析数据中出现的抗菌素耐药性方面的变化令人担忧，而且与在邻国观察到的趋势相吻合。这给该地区的社区获得性肺炎管理带来了极具的挑战。¹

2问：柬埔寨抗菌素耐药性上升的主要原因是什么？是否存在与诊断或抗生素管理相关的具体挑战，加剧了抗菌素耐药性？
柬埔寨抗菌素耐药性上升因以下几个关键因素：

• 过度使用和滥用抗生素：医疗场所和零售渠道中抗生素的过度使用和滥用对细菌产生了选择性压力，加速了耐药性的发展。
• 诊断方式有限：诊断工具不足导致医生依赖经验性治疗，以至在没有精确识别病病原体的情况下就开具抗生素处方。这种做法往往导致使用广谱抗生素，阻碍了针对性治疗，从而进一步加剧了耐药性。
• 缺乏健全的抗生素管理计划：这种缺陷导致医院和社区对抗生素使用过程无法实施适当的监控和监管，使不当地开具抗生素处方的现象普遍存在。
• 社会经济因素：贫困、有限的健康识能和传统健康观念等社会经济问题在抗生素的不当使用中起着重要作用。这些因素导致人们自行用药、不遵守治疗方案，从而加剧了抗菌素耐药性问题。

这些因素导致柬埔寨抗菌素耐药性日益普遍，使社区获得性肺炎和其他传染性疾病的治疗更加复杂，从而凸显了采取综合方法缓解抗菌素耐药性的必要性。

3问：根据您的经验，在柬埔寨，抗菌素耐药性的增加如何使得社区获得性肺炎的诊治更加复杂？是否有特定类型的社区获得性肺炎因耐药性而变得更加难以治疗？
抗菌素耐药性的增加使社区获得性肺炎的诊治变得异常复杂。主要挑战在于一线抗生素的失效，从而不得不使用更广谱的抗生素。这些替代药物往往副作用很大，而且治疗成本较高。

这种情况会给患者带来多种不良后果，包括治疗延误、住院时间延长和死亡率上升。尤其由多耐药肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌所引起的社区获得性肺炎越来越难治疗。

4问：柬埔寨目前采取了哪些策略和指引来应对社区获得性肺炎治疗中的抗菌素耐药性问题？与来自美国胸部疾病学会和美国传染病协会（ATS/IDSA）等组织的国际性建议相比，这些本地指引效果如何？
柬埔寨已实施了一些指引来应对社区获得性肺炎治疗中的抗菌素耐药性问题。这些指引符合美国胸部疾病学会和美国传染病协会等组织提出的国际性建议。^6,7 这些指引侧重于以下策略：

• 加强诊断能力：努力改进微生物检测以准确识别病原体，增加微生物调查中心的数量，并以经济弱势群体可负担的价格提供服务。
• 促进抗生素管理：实施抗生素管理计划；该计划侧重于监控抗生素的使用情况、对医护人员进行培训，并确保妥善开具处方，从而减少抗生素滥用问题并限制耐药性的传播。
• 提高公众意识：开展公众教育活动，以提高对抗菌素耐药性的认识。这些活动强调合理使用抗生素的重要性，以及寻求医疗建议而非自行用药的必要性。
• 规范抗生素的销售：采取措施减少药店在无处方的情况下销售抗生素的情况。此类措施包括让公众了解抗生素耐药性的相关风险，以及仅在专业医疗人员开具处方的情况下使用抗生素的重要性。

5问：在管理和降低抗菌素耐药性方面，您认为今后采取哪些措施对柬埔寨社区获得性肺炎治疗的影响最为关键？
为有效管理和降低抗菌素耐药性对柬埔寨社区获得性肺炎治疗的影响，采取以下几个步骤至关重要⁸：

• 对诊断工具进行持续投资：必须医疗保健的各阶层提供快速和准确的诊断检测，尤其是确保经济贫困人群能够负担得起此类检测的费用。
• 加强抗生素管理力度： 在全国范围内推广抗生素管理计划至关重要。这些计划必须纳入常规医疗实践，以促进抗生素的合理使用并降低耐药性的发展速度。
• 加强监测：加强监测系统以追踪抗菌素耐药性的发展趋势至关重要。最新的准确数据将为治疗指引和公共卫生干预措施提供依据，从而能针对性地应对抗菌素耐药性的威胁。
• 研究和创新：投资于研究和创新对于探索新的治疗方案、开发疫苗，以及研究对抗抗菌素耐药性的替代方法至关重要。

通过合作的方式来应对这些挑战，柬埔寨便可以在降低抗菌素耐药性对社区获得性肺炎治疗的影响和保护公众健康的方面取得显著进展。

参考资料：

1. Goyet S, et al. PLoS One 2014;9:e89637.
2. Reed TAN, et al. Int J Infect Dis 2019:85:98-107.
3. Salam MA, et al. Healthcare (Basel) 2023;11:1946.
4. Auguet OT, et al. EClinicalMedicine 2021:36:100910.
5. Rahbe E, et al. Lancet Planet Health 2023;7:e547-e557.
6. Moran G. J Emerg Med 2006;30:377-387.
7. Metlay JP, et al. Am J Respir Crit Care Med 2019;200:e45-e67.
8. World Health Organization. Global action plan on antimicrobial resistance: https://www.emro.who.int/health-topics/drug-resistance/global-action-plan.html. Accessed 5 June 2024.