郭树彬教授
首都医科大学附属北京朝阳医院
主任医师、教授、博士生导师
急诊医学中心主任
首都医科大学急诊医学系主任、联合教研室主任
北京市心肺脑复苏重点实验室主任
北京市住院医师规范化培训急诊专业委员会主任
国家住院医师规范化培训急诊医学重点基地主任
中华医学会：科学普及分会前任主任委员、急诊分会常务委员、急性感染医学学组组长
中国医师协会：常务理事、科学普及分会名誉会长 、急诊医师分会副会长、急性感染医学学组组长
中国研究型医院学会：理事/急救医学专业委员会主任委员
杂志：《Chinese Medical Sciences Journal》编委、中华急诊医学杂志、中国急救医学杂志、中国研究型医院杂志等任常务编委、编委

导语：为成功实施急诊医学科感染性疾病的规范化诊疗，需增强对急性感染性疾病本质的认知。

急性感染是指短时间内 (<72小时)，病原微生物进入机体或体内原有病原微生物移位，诱发机体与微生物之间相互作用，导致机体组织、器官发生炎性改变的疾病¹。该类疾病患者多起病急和/或病情重，而科学合理的抗感染策略可以明显改善患者的预后并极大地节约医疗资源²。本期，“医学界”有幸邀请到首都医科大学附属北京朝阳医院急诊医学中心主任医师郭树彬教授，共同探讨国内急诊感染性疾病规范化诊疗的未来方向。

拨开迷雾，揭示急性感染性疾病的三实质要素
急诊医学科急性感染性疾病的发病特点显著区别于其他专科类科室，主要体现为感染定位多样、发病人群广泛以及致病微生物繁杂等，这些特点进一步加大了临床医生诊疗的难度。

对此，郭树彬教授提出“道与术”的概念，表示“道”为急性感染医学的病理生理学，即理解疾病的本质；“术”则为急性感染性疾病的诊断治疗方式；并在此基础上总结了三个实质要素，为急性感染性疾病的规范化诊疗提供指导。

首先需理解感染的作用机制。感染是指病原微生物与机体相互作用引起损伤，进而产生的一系列病理学变化；其中涵盖了病原微生物对机体的直接影响以及机体对病原微生物产生的免疫应答这两种损害机制，并共同构成急性感染性疾病最基础的状态。

其次为明确诊断，充分认知病原微生物对机体造成的损伤的程度，并明确区分轻症感染与重症感染。郭树彬教授表示，当病原微生物造成了急性器官功能衰竭，或是在原有器官功能损害的基础上形成了新的损害即可定义为重症感染。

而重症感染患者可大致划分为两类人群。一类是免疫功能过度反应的人群，此类患者在感染病原微生物后，体内会生成大量免疫介质，从而导致机体受损，这一现象在年轻群体中较为常见。另一类则是免疫功能缺陷的人群，由于功能受损，免疫系统无法有效控制微生物，导致其在机体内扩散繁殖，严重者可致死，这一现象多发生于老年患者及基础状况较差的人群。因此在诊断感染性疾病时，临床需从患者的营养状况、免疫状态、基础状况等多方面进行综合评估。

最后，在明确诊断的基础上给予患者治疗，即控制与去除疾病因素及诱因。而治疗的先后顺序需分明，若患者在诊治前器官功能已经受到损害，应积极开展抗感染治疗的同时，尽快地保护和恢复其组织器官功能；而对于器官功能未受损害的患者，则在去除病因的基础上需结合呼吸、循环、消化血液、内分泌等临床综合器官功能保护与支持。原有基础疾病的序贯治疗，营养支持等综合支持治疗也是临床诊疗的基础。

因此，急性感染性疾病诊治的关键是对这类疾病正确的认知与判断，进而给出合适的治疗方案，同时对患者机体给予正确的评价，提供综合支持。

规范诊疗：急性抗感染治疗的未来目标

抗菌药物是抗感染中的重要一环，临床医生在选择抗菌药物时需十分谨慎，因此对于疾病的认知便显得尤为重要。

例如患者的诊断为结构性肺病，而已知铜绿假单胞菌为其主要致病菌³，且此菌群蕴藏了大量多变毒力因子和抗生素耐药性决定簇，患者死亡率高⁴，故可在此认知基础上选择合适的抗菌药物治疗。

同时，郭树彬教授目前正大力支持快速卫生鉴定平台的建立，希望未来可实现感染性疾病患者微生物的快速鉴定与识别，抗菌药物的使用直接进入目标治疗阶段，改善其滥用的现状，实现经验性治疗到精准目标治疗的飞跃。

此外，需留意治疗过程中对患者体内病原微生物的持续筛选。以新冠为例，郭树彬教授指出新冠病毒的重要特性之一便是在进入机体后直接影响淋巴细胞免疫系统，降低患者淋巴细胞数量，导致不良预后。在此过程中，人体的屏障可能受损，而人体的上呼吸道、鼻腔、口腔都存在大量由细菌形成的微生态环境，因此病毒感染的过程中可合并细菌感染。而在抗病毒治疗的同时需辅以抗菌药物的治疗，便可以有效减缓患者的病情。同时，随着抗菌药物的使用，患者体内的病原微生物也将不断发生改变。

除了抗菌药物的使用，另一重要的抗感染治疗手段为免疫功能的再激活，即将营养支持、护理措施（包括防吸入、防呛咳、防肌肉萎缩、防骨质疏松等）等均纳入治疗体系中。其中，郭树彬教授特别强调营养支持对于急诊科感染性疾病的规范化治疗的重要性，表明其为治疗急性感染性疾病的基础，也是未来疾病康复的关键。

然而，在急性感染性疾病暴发时，急诊的规范化诊疗面临着更为艰难的处境。新冠疫情暴发期间，急诊医学科作为“守门员”，郭树彬教授展现了“即使剩一个人也要拿着复苏仪在门口坚守，确保急诊是患者生命的最后一道防线”的信念，但这也预示着急诊医学科面临的巨大挑战。

因此为了未来可以更好地应对暴发性传染性疾病，需广泛地推及规范化诊疗体系。郭树彬教授目前致力于将数字化与人工智能等前沿技术融入到急诊感染医学体系中，建设基于大数据及AI驱动的急诊感染医学的规范化诊疗模型及知识库。此目的在于完善基层医生对急诊感染性疾病规范化诊疗方面的空缺。

小结

郭树彬教授以“道”与“术”的视角剖析了应对急诊感染性疾病的治疗策略，并以结构性肺炎为例讲述了“道”与“术”的实际运用。此外，为应对暴发性感染性疾病对急诊医疗的挑战，人工智能与现代医学的结合将成为未来感染性疾病治疗领域的新武器！

参考文献：

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2. 中国医师协会急诊医师分会, 中华医学会急诊医学分会, 中国急诊专科医联体, et al. 急诊成人细菌性感染诊疗专家共识 [J]. 中国急救医学, 2020, 40(11): 1029-35.
3. REYNOLDS D, KOLLEF M. The Epidemiology and Pathogenesis and Treatment of Pseudomonas aeruginosa Infections: An Update [J]. Drugs, 2021, 81(18): 2117-31.
4. JURADO-MARTíN I, SAINZ-MEJíAS M, MCCLEAN S. Pseudomonas aeruginosa: An Audacious Pathogen with an Adaptable Arsenal of Virulence Factors [J]. Int J Mol Sci, 2021, 22(6).
5. TANTISIRIWAT W, LINASMITA P. In vitro Activity of Sitafloxacin and Other Antibiotics against Bacterial Isolates from HRH Princess Maha Chakri Sirindhorn Medical Center, Srinakharinwirot University and Samitivej Sukhumvit Hospital [J]. J Med Assoc Thai, 2017, 100(4): 469-78.