李 静  教授

广东省人民医院 呼吸与危重症学科 科主任

主任医师/医学博士/博士研究生导师

中国医师协会呼吸介入医师广东省人民医院培训基地主任

– 中华医学会呼吸病学会介入呼吸病学学组委员

– 中国医师协会呼吸内镜专业委员会委员

– 中国医师协会呼吸医师分会介入呼吸病学工作委员会质控组副组长

– 广东省药学会呼吸用药专家委员会主任委员

– 广东省医师协会呼吸病学分会治疗学组组长

– 广东省医学会呼吸病学分会介入学组副组长

– 广东省医学会细菌感染与耐药防治分会副主任委员

– 广东省临床医学会呼吸病学专业委员会副主委

– 参与多项国家级和省部级研究课题，发表SCI及核心期刊论文共40余篇；

– 在国内最早利用超声探头研究气道管壁病变、肺周围型病变等，结合支气管镜导航技术和气道内超声检查技术引导气道内病灶活检和治疗；

– 创新性研制\应用新型缺损封堵器应用于气管食管瘘治疗，为临床治疗气管食管瘘提供新技术；

– 主持院内VTE防治体系的建设。 

喹诺酮类药物发展至今已经到第四代，60余年的使用历史为广大临床医生提供了丰富的临床经验，也让我们对传统的喹诺酮，如环丙沙星，左氧氟沙星，莫西沙星等，在呼吸科应用的优势及相互之间的差异性有深刻的认知。

1. 问: 传统的经典喹诺酮的特性和各自的优势概况如何？

环丙沙星—参照、左氧氟沙星—均衡、莫西沙星—社区

在临床应用上，传统喹诺酮药物各有侧重。如环丙沙星对革兰氏阴性菌活性高，可覆盖铜绿假单胞菌¹，但由于生物利用度较差，主要静脉给药。左氧氟沙星可以覆盖呼吸系统常见的病原菌，也能覆盖铜绿等革兰氏阴性菌²。莫西沙星对社区获得性肺炎常见病原菌活性在三者中最强，对阴性菌活性弱于环丙沙星³和左氧氟沙星⁴，且不能覆盖绿假单胞菌²。左氧氟沙星与莫西沙星为“呼吸喹诺酮类药物”，两者口服生物利用度高，均有口服/静脉剂型，可以序贯给药^2,5。

喹诺酮类药物存在失眠，QT-间期延长、心律失常等风险，因此若病人本身存在心率不稳定或者心律失常，且正在使用可导致心律失常或者QT-间期延长风险的药物，不推荐再使用喹诺酮类^2,6；其他例如光敏性毒性⁷、跟腱断裂、皮肤痘、皮疹、胃肠道反应等也是需要我们临床关注的^2,8。

2. 问: 对于各具特点的传统喹诺酮类药物，怎样平衡其临床疗效和安全性，从而选择适宜的喹诺酮药去满足患者的需求。

首先，需要正确看待其安全性问题。每种药物均有不良反应发生的可能，且与患者个体差异相关。尽管喹诺酮存在一定比例不良反应的发生，但总体喹诺酮类还是较为安全的药物。但从抗菌谱以及安全性来说，原研和通过一致性评价的国产药品会列为首选。其一，一致性评价包含为体外药学与生物等效，其中对生物等效性设定了可接受的偏差范围80%-125%⁹，即测试药动学参数90% 可信区间位于该范围内则满足生物等效性评价标准。其二，工艺和原料影响着药品的安全性和有效性，在生产加工的各环节中可能会或多或少出现差异。此外，生物等效不等同于临床治疗等效，需要临床进一步对比研究以获得可靠数据。

其次，根据各喹诺酮类药物抗菌谱、适应症以及指南推荐，选择最适合患者情况的药物。

对于社区获得性肺炎 (CAP）患者，可选用左氧氟沙星和莫西沙星，因为两者均能覆盖CAP病原菌，且单用即可²；若选用头孢类药物治疗，其不能完全覆盖CAP病原菌，需联合用药。两种方案相比，应用喹诺酮类药物患者的依从性相对较；对于患有结构性肺病患者，如支气管扩张，一般会首选左氧氟沙星。但随着西他沙星2008年日本上市，2019年中国上市，已经被推荐用于治疗呼吸道感染，尿路感染等的首选方案，日本成人肺炎管理指南将西他沙星作为呼吸喹诺酮之一¹⁰。对于医院获得性感染住院患者，如需静脉用药可选择环丙沙星或者左氧氟沙星，若患者伴有心功能不好或AIDS则会限制药物用量，此时也可以考虑选择西他沙星口服制剂¹¹。

第三，在选择药物时需要注意鉴别诊断，需要考虑抗生素是否对预鉴别的病原菌有覆盖。例如，怀疑结核病时，在前期给予抗感染治疗应选用对结核菌无/弱活性药物，如奈诺沙星¹²，避免干扰结核病的诊断；如怀疑革兰氏阳性菌时，考虑是否有耐药菌风险，应选择覆盖耐药菌的药物，如西他沙星。

最后，需要仔细询问既往病史和合并用药，对有不良风险患者进行分层管理，尽量降低不良事件风险。如老年以及本身有心律失常的患者，以及患者在服用导致QT-间期延长的药物（皮质类固醇、大环内酯类、氨基糖苷类、免疫抑制剂等药物）时，需考虑喹诺酮类药物发生QT-间期延长不良反应风险，应避免使用或联用喹诺酮类药物⁶。

3. 问: 新型喹诺酮的应用前景

当然，随着抗菌药物不断的研发，新型喹诺酮在中国也相继上市，为我们临床医生提供了更多的选择，比如之前已提到的奈诺沙星，西他沙星。奈诺沙星适应症只有成人社区获得性肺炎，对革兰阳性菌的抗菌活性增强，与莫西沙星相似。西他沙星，上市于2019年，具有抗菌谱广的特点，能覆盖需氧和厌氧的革兰氏阳性菌、 革兰氏阴性菌及非典型病原体，尤其对铜绿假单胞菌¹³，在对产ESBL大肠杆菌、耐环丙沙星大肠杆菌抗菌活性方面优于传统喹诺酮类药物¹⁴，因此获得包括呼吸、泌尿、五官等多领域的适应症¹²。

对于未在国内上市的德拉沙星也进入临床医生的视线，对于其的认知目前仅能从文献上获得。从临床研究的体外研究来看，德拉沙星跟万古霉素疗效相似，适应症也暂时针对皮肤科。

总体来说，喹诺酮类药物是抗菌药物中重要的一员，对于新的抗菌药物的上市，临床希望能从深度和广度上看到相关的药物的研发数据，让临床医生能够更好的去了解药物，以便临床医生为患者选择更适合的药物。

参考文献

1. D K Terp, M J Rybak. Ciprofloxacin[J]. Drug Intell Clin Pharm. 1987,21(7-8):568-574.
2. 中华医学会呼吸病学分会感染学组.合理应用喹诺酮类抗菌药物治疗下呼吸道感染专家共识[J].中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(9):646-654.
3. J A Balfour, L R Wiseman. Moxifloxacin[J]. Drugs,1999,57(3):363-373.
4. Alessia G Servidio, Roberto Simeone, Davide Zanon,et al. Levofloxacin Versus Ciprofloxacin-Based Prophylaxis during the Pre-Engraftment Phase in Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplant Pediatric Recipients: A Single-Center Retrospective Matched Analysis[J]. Antibiotics (Basel),2021,10(12):1523.
5. “专家共识”编写组. 喹诺酮类抗菌药在感染病治疗中的适应证及其合理应用:专家共识[J]. 中国感染与化疗杂志, 2009, 9(2):81-88.
6. 李陆,文靓,房德敏,等.喹诺酮类药物致QT间期延长的系统性回顾分析[J].天津药学,2019,31(2):15-21.
7. 郭岚,马丽梅.氟喹诺酮类药物的不良反应及合理应用[J].北方药学,2016,13(1):138-139.
   Allana J Mehlhorn, Dana A Brown.Safety concerns with fluoroquinolones[J]. Ann Pharmacother, 2007,41(11):1859-1866.
   Guo Lan, Ma Limei. Adverse Effects and Rational Application of Fluoroquinolones[J]. Northern Pharmacy 2016,13(1):138-139.
   Allana J Mehlhorn, Dana A Brown. Safety concerns with fluoroquinolones[J]. Ann Pharmacother, 2007,41(11):1859-1866.
8. 张玄, 李燕明. 喹诺酮类抗菌药物在呼吸系统感染性疾病治疗中的地位[J]. 临床药物治疗杂志, 2019, 7(7):17-22.
9. 金方方,尹婕,南楠. 化学口服固体制剂仿制药质量和疗效一致性评价研究思考[J]. 药物分析杂志, 2018, 38(4): 575-581.
10. 日本呼吸器官学会.成人获得性肺炎治疗指导方针. 2017.
11. 西他沙星中国说明书（版本:20210517）.
12. 郝敏, 秦晓华. 无氟喹诺酮类抗菌新药——奈诺沙星[J]. 中国感染与化疗杂志, 2018, 18(6): 663-671.
13. Gillian M Keating.Sitafloxacin: in bacterial infections[J]. Drugs,2011,71(6):731-44.
14. Wu S, Yang Y, Yan G, et al. Comparative activities of sitafloxacin against recent clinical isolates in hospitals across China[J]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2021 Nov;40(11):2271-2283.