美国胸腔学会（ATS）和美国传染病协会（IDSA）最近发布了新版的成人社区获得性肺炎（CAP）治疗指南。^{1, 2}

新指南涉及16个具体领域，包括对常见细菌性CAP施行经验性治疗的抗生素建议。这些建议涉及多种细菌病原体，包括肺炎链球菌、 流感嗜血杆菌、 肺炎支原体、 金黄色葡萄球菌、军团菌、 肺炎衣原体和卡他莫拉菌。一般来说，对CAP使用抗生素的建议取决于患者是住院或门诊、是否存在合并症、感染的程度是否严重以及耐多药（MDR）病原体是否有参与其中。对于MDR病原体的治疗，专家组提出了个别的建议——特别针对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和绿脓杆菌。

对于不存在合并症或抗生素耐药病原体风险因素的成人门诊患者，建议施用阿莫西林（每日三次，每次1g）或多西环素（每日两次，每次100mg）。在最新版的指南中，只有在肺炎球菌对大环内酯类抗生素耐药发生率较低（<25%的肺炎链球菌分离株）的情况下才考虑使用大环内酯类抗生素。^1,2同时，对于出现合并症的成人门诊患者，由于较高可能出现疗效不佳以及较大的抗生素耐药性风险，建议使用光谱抗生素。建议选择阿莫西林/克拉维酸或头孢霉菌素，与大环内酯类抗生素或多西环素结合使用（表1）。另一种疗法是使用呼吸性氟喹诺酮进行单药治疗。推荐上述两种疗法，两者间不存在优劣。

表1。对出现合并症的成人门诊患者的抗生素使用*

*合并症包括慢性心脏病、肺病、肝病或肾病；糖尿病；恶性肿瘤；或无脾综合征。OD：每日一次；BID：每日两次；TID：每日三次。改编自Metlay等2019

将氟奎诺酮类作为广谱抗生素单药疗法的选择，是基于该类抗生素在多项研究中优秀的治疗表现进行选择的。^3-8该类药物耐药性发生率低，对典型和非典型菌株均表现活性，可口服用药，单药治疗方便，以及发生严重不良反应相关事件的发生率相对较低。

对于患有非重型CAP且无MRSA或绿脓杆菌风险因素的成人住院患者，建议包括施用β-内酰胺类抗生素和大环内酯类抗生素联合治疗，或使用呼吸性氟奎诺酮单药治疗（表2）。在存在大环内酯类和氟奎诺酮类禁忌症的情况下，可以考虑施用β-内酰胺类抗生素和多西环素联合治疗。对于患有重症CAP且无MRSA或绿脓杆菌风险因素的成人住院患者，专家组建议使用β-内酰胺类抗生素/大环内酯类抗生素联合治疗或施用呼吸性氟奎诺酮（表2）。在最新版中， 保留2007 年版指南对 CAP 严重程度的评估标准。^{1, 2}

表2。成人住院患者抗生素使用

* 风险因素包括此前在呼吸道中分离出MRSA或绿脓杆菌，或在过去90天内有住院使用肠胃外抗生素。OD：每日一次；BID：每日两次；TID：每日三次。改编自Metlay等2019

在讨论对患有CAP并存在MRSA和绿脓杆菌风险因素的成人患者进行治疗时，专家组建议放弃使用医疗相关肺炎（HCAP）分类作为选择延长抗生素治疗的指南，因为事实证明该方法在预测抗生素耐药细菌的高患病率方面是不准确的。^9-11相反，该专家组建议，只有在患者经当地验证存在MRSA或绿脓杆菌风险因素时，才应考虑对这两种进行延长抗生素治疗。在这类情况下，建议对血液和痰培养物进行化验，如结果为阴性，则治疗应 在48 小时后降级。

关于CAP抗生素治疗的持续时间，专家组建议应持续进行抗生素治疗，直到病人达到临床稳定（即解决生命体征异常、有能力口服食物以及心理状态正常），并持续不少于5天。然而，在怀疑或证实MRSA或绿脓球菌的病例中，专家组建议以疗程时长为7天。当从肠外抗生素切换到口服抗生素时，应使用同一个或同一类的抗生素。

关于抗生素使用的其他建议是，仅建议在怀疑有肺脓肿或积脓的情况下，对吸入性肺炎中的厌氧细菌进行额外的抗生素治疗。专家组还建议，对提示患有CAP（基于临床检查和放射成像）和流感检测阳性的成人患者启用标准抗生素治疗——因为共发感染的患病率很高，且流感可能引发严重的并发症。如果现有证据表明无细菌病原体，则抗生素治疗可在48至72小时内在稳定患者中停止。

总结

与以前的指南相比，抗生素使用建议有一些变化。使用大环内酯类单药治疗和多西环素作为标准疗法修改为仅限于有条件的建议。呼吸性氟喹诺酮类仍然是对有合并症的成人门诊患者和非重症CAP成人住院患者推荐的唯一一线单药疗法，而β-内酰胺类抗生素仍然是标准CAP治疗的疗法之一。对于患有重症CAP的成人住院患者，推荐上述两种疗法结合使用。对于MRSA和绿脓杆菌增加广谱抗生素进行治疗的考虑，应基于当地验证的风险因素存在相关病原体，而不是此前HCAP分类中所列的风险因素。

参考文献

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