董建平教授
主任医师，北京市海淀医院副院长。北京医学会感染分会委员、北京中西医结合学会感染专业委员会常务委员、北京中西医结合学会传染病专业委员会常务委员、北京市感染（传染）性疾病治疗质量控制和改进中心副主任、海淀区感染（传染）疾病治疗质控中心主任委员、海淀区医院感染管理质控中心副主任委员。

导语：今年是“肺炎支原体大年”，MPP在全球范围内都有流行，需要重点关注MPP的鉴别诊断与治疗。

今年是中国疫情常态化的第一年，肺炎支原体（MP）感染的大规模流行引起了人们的广泛关注。研究表明，肺炎支原体肺炎（MPP）每3-7年会出现一次流行，而今年已是2019年出现高峰后的第4年，因此专家推测2023年可能为“肺炎支原体大年”¹。本次医学界荣幸邀请到北京市海淀医院董建平教授，为我们介绍MPP的鉴别诊断与防治。

全球MPP流行，我国为何陡然高发
欧洲临床微生物学会和传染病学会在2019年开始组建全球肺炎支原体前瞻性监测计划，监测从欧洲国家逐渐辐射到全球各国，目前监测数据来自24个国家的45个地点，包括欧洲、亚洲、美洲和大洋洲²。该监测的数据显示从2020年4月到2023年3月的三年间，MPP的发病率依旧非常低，仅有0.82%，在2023年4-9月该数据显示，MP检出率从不足1%增至4.12%。数据表明，在全球实施新冠防控措施的3年多后，欧洲和亚洲才再次出现了MPP的流行³。

董建平教授表示，疫情期间一些非药物性的隔离措施使得各类传染病的发病率大大降低，但流感、合胞病毒、腺病毒等感染依旧会出现适当的波动，相比之下MPP的出现似乎有些滞后。我国由于人口基数大，以及针对新冠疫情的隔离措施实施时间较长，故而2023年7月以后我国MP感染进入了高发状态。感染数据激增还可能是因为检测能力提升，检测数量多了。

诊断要点有哪些？重症如何评估？
支原体超过120种，确定人类致病的有四类，包括MP、人型支原体、生殖支原体和解脲支原体。MP所引起的感染大部分以上呼吸道感染及支气管炎等轻症为主，不用住院治疗，MPP多是不典型肺炎，患者总体状态要优于其他细菌感染性肺炎。

董建平教授表示，门急诊社区获得性肺炎的临床诊断过程中，往往难以在第一时间得到病原学资料，此时更为需要的是医生的临床经验，综合流行病学知识、临床症状及放射影像的变化加以鉴别。比如肺炎咳嗽症状，细菌性肺炎多有咳黄痰、铁锈色痰、果冻样特点对病原加以鉴别，而MPP则以干咳为特点。

一些肺炎也会有独有的临床特点，如真菌性感染往往发生于免疫受损的患者，如老年人，或是反复就诊、长期使用抗生素的患者；影像学上，病毒性肺炎往往有磨玻璃影，严重者会有胸腔积液的表现，而MPP初期可能会有“树芽征”，随着病情深入也可出现实变，出现磨玻璃影等多种病变叠加的情况。“临床医生面临着各种挑战，需要结合流行病学、影像学、临床表现综合考虑，这也是临床经验不断积累的一个过程”董建平教授说道。

重症（SMPP）评估方面，SMPP可伴有肺内和肺外并发症，肺内表现为气促、喘息、呼吸困难、胸痛、咯血等，肺外则有脑膜炎、心肌炎等，重症倾向往往以幼儿为主，成人少。对于重症的评估包括持续高热、出现喘息、气促、呼吸困难、胸痛、咯血等、血氧下降（脉氧饱和度≤93%），影像学上可出现大面积高密度实变或弥漫性细支气管炎，病变范围进展快速。

MPP治疗，不同年龄用药亦有差异
支原体是能独立存活的最小的微生物，没有细胞壁。支原体的结构特点决定了，临床上常用的抗生素头孢、青霉素、碳青霉烯类等β-内酰胺类抗生素和其他抑制细胞壁合成的抗生素对其不敏感，因此MPP治疗上需要选用四环素、喹诺酮、大环内酯类药物。

同时，需要将患者条件与抗生素的不良反应和禁忌症纳入考量范围，以MPP儿童患者为例，四环素对于儿童牙齿及骨组织发育有不良影响的风险，而喹诺酮类药物会影响软骨细胞发育，故儿童支原体感染首选阿奇霉素、红霉素等大环内酯类药物。阿奇霉素除了抗炎以外，还有一定的免疫调节功能，但目前研究大环内酯类药耐药比例非常高，对于重症或有重症倾向的患者需要寻找更为有效、安全的治疗手段。

需要注意的是，MP感染可在任何年龄段发病，但常见于5岁以上儿童⁴。在今年“肺炎支原体大年”的背景之下，SMPP患儿数量有所上升，药物疗效也需要加强，因此多西环素、米诺环素与喹诺酮类药物的使用范围有所扩大，可用于5岁以上儿童。16岁以上的MPP患者则无需太担心，喹诺酮类药物；而对于成年患者，则需要根据流行病学特点进一步考虑是否有合并其他类型的感染。

此外，董建平教授进一步指出，在MPP的治疗中，耐药问题是一个大趋势，一旦患者出现耐药，会对初始治疗造成一定风险。此时可考虑使用新型喹诺酮药物，如第四代喹诺酮药物——西他沙星，对需氧和厌氧的革兰阳性和阴性菌、肺炎支原体及衣原体等均具有抗微生物活性，常用于治疗尿路感染与社区获得性肺炎。

该药的作用机制为抑制DNA旋转酶和拓扑异构酶IV的活性，作用优于其他喹诺酮药物；且对喹诺酮耐药决定域（QRDR）变异酶活性也有较强抑制作用，对其他喹诺酮耐药菌株也有较强的抗菌活性，致病菌覆盖范围更为广泛，且在一定程度上可减少细菌耐药的发生⁵。

另一方面，西他沙星口服给药为泌尿系统感染与呼吸道感染疾病提供了口服优化治疗的选择，有利于减少静脉输液频次、住院时间与治疗费用⁶，一定程度上减轻了医疗压力，也为患者带来了更多获益。

董建平教授最后提醒我们，MPP有复发或再感染的风险，在接触MPP患者时需要做好物理隔离，比如戴口罩。但在家庭环境中往往难以做到，可通过保持开窗通风减少单位面积中致病菌的数量，降低传染的风险。总体而言，在当前“肺炎支原体大年”的形势下，我们需要养成健康的生活方式以提高自身免疫力，才能有利于MPP的预防。

小结
目前正值秋冬，是MP流行季，MPP的发病率逐渐增高，但我们不必恐慌，日常出行戴好口罩，避免聚集，养成良好的生活习惯即可在一定程度上防护。多数MPP患者预后较好，但也不能放松警惕，要予以重视，积极防治，安全度过疫情后的第一个“肺炎支原体大年”。

参考文献：

1. Wang X, Li M, Luo M, et al. Mycoplasma pneumoniae triggers pneumonia epidemic in autumn and winter in Beijing: a multicentre, population-based epidemiological study between 2015 and 2020[J]. Emerging Microbes & Infections, Informa UK Limited, 2022, 11(1): 1508–1517
2. Meyer Sauteur PM, Beeton ML; ESGMAC the ESGMAC MAPS study group. Mycoplasma pneumoniae: gone forever?. Lancet Microbe. 2023;4(10):e763.
3. Meyer Sauteur PM, Beeton ML; European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) Study Group for Mycoplasma and Chlamydia Infections (ESGMAC), and the ESGMAC Mycoplasma pneumoniae Surveillance (MAPS) study group. Mycoplasma pneumoniae: delayed re-emergence after COVID-19 pandemic restrictions. Lancet Microbe. Published online November 23, 2023.
4. Hu J, Ye Y, Chen X, Xiong L, Xie W, Liu P. Insight into the Pathogenic Mechanism of Mycoplasma pneumoniae. Curr Microbiol. 2022;80(1):14. Published 2022 Dec 2.
5. 武晓捷,范亚新,张菁等.口服西他沙星在中国健康受试者中的药动学及药动学/药效学研究[J].中国感染与化疗杂志,2018,18(4):352-359.
6. 孙倩倩,张斌,张珊珊等.西他沙星体外抗菌活性试验研究[J].中国医药生物技术,2023,18(4):339-343.