Pornpan Koomanachai 副教授
泰国国立玛西隆大学诗里叻医学院

尿路感染（UTIs）仍然是全球最常见的细菌感染之一，面对不断上升的抗生素耐药性，医学界正在不断寻求有效的治疗策略。在这一背景下，谨慎使用氟喹诺酮类抗生素（例如左氧氟沙星和环丙沙星）已成为全球医疗保健提供者在治疗实践中的一个关键考量。

本次访谈中，来自泰国的Pornpan Koomanachai副教授针对泰国尿路感染管理的情况进行详细探讨，重点关注近年来氟喹诺酮类药物在该领域扮演的核心角色，并提出了一系列策略和考量因素，为该领域治疗方向提供了有价值的见解。

1问：请概述泰国尿路感染的常见病原体，包括在泰国观察到的地区差异。
在泰国，引发尿路感染的常见病原体与全球趋势一致，主要受到当地微生物群的影响。其中，大肠埃希杆菌（大肠杆菌）是泰国最常见的病原体，这与国际趋势吻合，它属于肠杆菌属。¹此外，尿路感染中还常见一些其他病原体，如肺炎克雷伯菌、凝固酶阴性葡萄球菌、链球菌属、奇异变形杆菌和粪肠球菌等。各国之间流行模式的差异主要与当地病原体的抗菌素耐药性模式有关，尤其是大肠杆菌。大肠杆菌对氟喹诺酮类药物的耐药性很高，平均耐药率为40%至50%；并呈现广泛的抗药谱，耐药率范围在20%至80%之间。²

值得一提的是，虽然大肠杆菌对氟喹诺酮类药物表现出较高的耐药性，但泰国各地尿路致病性肠杆菌对这类药物的耐药性却没有显著的地区差异。^2-5各地区耐药率的一致性不仅表明医疗保健提供者在管理尿路感染方面面临着一致并持续的挑战，也凸显了在泰国范围内实施统一和标准化治疗策略的必要性。

2问: 氟喹诺酮类抗生素的可获得性如何影响尿路感染管理中的治疗和治疗结果？
氟喹诺酮类药物在泰国非常普及，甚至可以在药房直接购买。全科医生可以不受限制地开出氟喹诺酮类药物的处方，而个人也可在无需医生处方的情况下在药房柜台购买这些抗生素。

泰国市面上的氟喹诺酮类药物众多，包括口服的诺氟沙星、氧氟沙星、莫西沙星、西他沙星，以及既能口服又能静脉注射的环丙沙星和左氧氟沙星。

根据氟喹诺酮类药物的特性，尿路感染治疗的结果通常是相当好甚至是极佳的。然而需要注意的是，在氟喹诺酮类药物敏感性未知的情况下，经验性治疗可能会导致次优的治疗结果。因此，在尿路感染管理中，获取敏感性数据对于指导治疗和提升患者整体治疗结果至关重要。

3问：在选择尿路感染治疗方案时，抗菌谱数据在决策中发挥什么作用？
当地的抗菌谱数据在选择尿路感染的经验性治疗方案时发挥至关重要的作用，可以帮助医生确定最有效的抗菌药物。相比之下，美国或欧洲的指南主要依赖本土数据并辅以全球数据，这些数据并不总是直接适用于亚洲（包括泰国）等多元化地区的实践。

例如，美国传染病学会（IDSA）的尿路感染治疗指南建议将环丙沙星作为经验性治疗的首选抗菌药物，前提是氟喹诺酮类耐药率不超过10%。⁶然而，这一建议也提到了使用环丙沙星可能带来的副作用，因此建议仅在非“急性膀胱炎”情况下使用。⁶

4问：在哪些患者群体或临床情况下，您认为哪种特定的氟喹诺酮类药物能发挥最大的效用？您在治疗时有什么偏好和用药顺序？
所有氟喹诺酮类药物均能有效渗透到肾脏-输尿管-膀胱（KUB）系统，因此适用于治疗上、下尿路感染。

在出现下尿路感染的患者中，尤其是生命体征稳定并且对氟喹诺酮类药物没有禁忌症或过敏反应的情况下，通常使用氟喹诺酮类药物作为经验性治疗。在上尿路感染或复杂性尿路感染的情况下，也推荐使用氟喹诺酮类药物，特别是在获得细菌培养和药敏结果的情况下。这种针对性的用药方法可以确保医生根据已鉴定的特定病原体更精确地选择氟喹诺酮类药物。在某些情况下，氟喹诺酮类药物也适用于降级治疗或从静脉注射治疗转为口服治疗。

多种氟喹诺酮类药物提供了静脉注射（IV）或口服的给药形式，其中环丙沙星和左氧氟沙星均提供IV和口服两种形式。

环丙沙星通常被视为治疗社区获得性尿路感染的首选治疗药物。然而在泰国，需要特别注意的是，肠杆菌科细菌对氟喹诺酮类药物的耐药率介于40%至80%之间，即便在社区环境中也是如此。²因此，在患者没有败血症或感染性休克的情况下，推荐使用环丙沙星进行经验性治疗。在没有吸收不良、低白蛋白血症或禁食（NPO）要求等禁忌症的情况下，选择口服环丙沙星作为治疗是适宜的。

左氧氟沙星有IV和口服两种形式，也可用于治疗尿路感染（尽管人们倾向于将左氧氟沙星用于治疗呼吸道感染）。与环丙沙星相比，每日一次口服左氧氟沙星可以提高患者的依从性。另一方面，莫西沙星虽然是一种能有效渗透前列腺的呼吸喹诺酮，但考虑到有其他可替代的氟喹诺酮类药物，为减少抗生素压力引起的耐药性，通常不推荐用于尿路感染治疗。

西他沙星作为一种针对 ESBL（超广谱 β-内酰胺酶）的氟喹诺酮类药物，在处理由产 ESBL 肠杆菌引发的尿路感染（无菌血症）时显得尤为重要。无论是作为治疗方案的降级选择，还是从静脉注射转为口服治疗，其价值都不容忽视。然而，由于缺乏美国临床和实验室标准协会（CLSI）为西他沙星制定的药物敏感性标准，使用时必须依赖药敏研究来评估西他沙星对肠杆菌科菌株的敏感率，这些报告显示西他沙星的敏感率在80%至90%之间。

5问：在治疗尿路感染时，影响您选择口服或静脉注射氟喹诺酮类药物的关键因素和证据有哪些？
在治疗尿路感染时，选择口服还是静脉注射氟喹诺酮类药物受以下三个关键因素的影响：

1. 抗菌药敏感性数据和具有充分临床证据的氟喹诺酮类药物的可获得性。
2. 细菌培养和药敏试验结果，以实现为患者提供个性化治疗。尽管抗菌谱可能存在差异，但细菌培养和药敏信息能够帮助医生根据每位患者引起尿路感染的特定细菌选择最适合的氟喹诺酮类药物。
3. 遵循抗菌药物管理原则，特别是降级治疗或从静脉注射治疗转为口服治疗。⁸例如，对于一位患有由产ESBL大肠杆菌引起的急性肾盂肾炎和败血症（无菌血症）的女性患者，建议静脉注射碳青霉烯类抗生素进行初步治疗。如果患者病情稳定并对初步治疗反应良好，我们可能会改用口服氟喹诺酮类药物，这类药物对抗产 ESBL 大肠杆菌效果显著。^9,10

参考文献

1. Sobel JD, Kaye D. 74 – 尿路感染。 于: Bennett JE, Dolin R, Biaser MJ. 曼德尔，道格拉斯，贝内特的传染病的原则和实践。第八版。Elsevier.2015:886.
2. 泰国国家抗生素耐药监测中心。引用网站： 抗生素耐药性2000-2021(12M). 网址： http://narst.dmsc.moph.go.th/data/AMR%202000-2022-12M.pdf. 查询日期： 2023 年11月22日。
3. Wisutep P 等。Sci Rep 2023;13:18013.
4. Kotikula I 与 Chaiwarith R。东南亚热带医学与公共卫生杂志2018;49:113-122.
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9. Thamlikitkul V 与 Tiengrim S泰国医学联合会杂志2014;97 Suppl 3:S7-12.
10. Malaisri C 等。感染与化疗杂志2017;23:556-562.