杜剑聪
泌尿外科专科医生
圣德肋撒医院
香港

尿路感染是严重的公共健康问题，通常由大肠杆菌、肺炎克雷伯菌和腐生葡萄球菌等病原菌导致。^1,2 尿路感染的复发率高，其病原菌的抗生素耐药性不断增强，导致发病率、住院率和死亡率升高，因此急需探索对抗生素的选择、新联合疗法的有效性以及潜在的未来治疗干预措施。³

香港圣德肋撒医院泌尿外科杜剑聪医生概述了香港实施的尿路感染治疗策略，并分享他使用左氧氟沙星治疗尿路感染的临床经验。

1问：请说明香港地区尿路感染的流行病学和病因。
在香港，无论社区还是医院环境下，尿路感染都是一个普遍的健康问题，影响男女和各年龄层。⁴ 但是，最常见的病例见于育龄期女性。⁵ 流行病学研究表明，相当比例的年轻女性一生中将经历一次以上的尿路感染。⁶ 大部分尿路感染病例是单纯性膀胱炎，多发生在没有基础疾病或结构性尿路疾病的未怀孕、绝经前女性。⁷ 尿路感染的风险因素包括性交、使用杀精药物和延迟性交后排尿。⁸ 这些因素可能促使阴道细菌扩散，提高尿路感染的发病风险。

尿路感染的其他患者人群包括儿童、男性、伴有潜在解剖性或功能性尿路异常的个体，此外患有全身疾病或植入异物（如导尿管）的患者也可能发生复杂性尿路感染。鉴别单纯性和复杂性尿路感染非常重要，因为复杂性尿路感染患者的复发率更高，感染引起潜在并发症的风险也更高。⁷ 在复杂性尿路感染的病例中，医疗人员必须分析感染的病因，改善治疗结局。这一方法不仅有助于减少医疗费用，还可将尿路感染相关的额外并发症风险降到最低。

在香港，尿路感染的主要病原菌是大肠杆菌，单纯性和复杂性尿路感染都可能由该细菌引起。¹² 尿路感染中其他常见的病原菌包括肠杆菌属、克雷伯氏菌属、假单胞菌属和金黄色葡萄球菌。¹³ 另外，在某些患者人群，如糖尿病和免疫功能低下的个体中，念珠菌也可能导致尿路感染。

2问：目前针对不同尿路感染选用抗生素的指南建议是什么？

目前香港针对不同尿路感染选用抗生素的指南建议是依据感染的严重程度和复杂程度而定。对于单纯性尿路感染的患者，通常可以在门诊给予口服抗生素进行控制，卫生署卫生防护中心制定了基层医疗抗生素导向计划。该计划在循证基础上提供了抗生素处方指南；对单纯性尿路感染的建议抗菌药物是呋喃妥因和阿莫西林/克拉维酸钾。呋喃妥因的抗生素耐药性低，耐药细菌的选择风险低，因此是首选药物。阿莫西林/克拉维酸钾具有良好的耐受性和中度抗生素耐药性，可在尿液中达到较高的浓度。¹¹ 过去经常开左氧氟沙星和环丙沙星的处方，但最近研究发现这两种药物存在较高的抗生素耐药性，故已退居为二线抗生素用药。二线抗生素主要针对青霉素过敏的患者。

对于复杂性尿路感染患者，管理方法会根据视患者的整体健康状态而定。¹² 制定管理决策时，有无严重脓毒症、高烧以及尿培养结果等因素的影响非常重要。如果患者没有严重的脓毒症，可初步尝试在门诊治疗给予口服抗生素。但这些病例必须保持密切的临床监测和随访。

然而，如果患者的尿培养中发现耐药微生物，或感染恶化，则可能需要肠外（静脉）给予抗生素，患者也可能需要住院治疗。对于发烧或脓毒症高风险的复杂性尿路感染患者，建议收住医院并肠外给予抗生素。¹⁴ 这类患者首选抗生素为第一代头孢菌素，有时候也需要联合使用氨基糖苷类抗生素，具体情况取决于临床表现和药敏模式。¹⁴

3问：在香港，尿路感染病原菌的抗生素耐药性流行情况如何？抗生素耐药性病原菌的出现如何影响临床医生管理尿路感染患者的方式？

 抗生素耐药性是全球卫生的严重问题，按照全球标准，公认香港地区的抗生素耐药水平非常高。这种情况下，有效管理感染疾病的患者越来越困难，治疗失败率越来越高，医疗费用也不断上升。¹³ 过去十年从公共和私人医疗设施收集的数据均表明，抗生素耐药性呈上升趋势。¹⁵

大肠杆菌是尿路感染的主要病原菌，仔细评估大肠杆菌的抗菌谱后得出的数据令人担忧。¹¹ 对氨苄青霉素的耐药率大幅上升到60%–80%，对复方新诺明的耐药率上升到40%，对左氧氟沙星和环丙沙星的耐药率上升到40%–50%。¹⁶ 所幸的是，在香港，某些抗生素如呋喃妥因和阿莫西林/克拉维酸钾依然保持相对较低的耐药率（分别为1%和10%–20%）。¹⁶

抗生素耐药性上升的问题主要归咎于在治疗尿路感染中滥用广谱抗生素。这种滥用加快了抗生素耐药性的形成，使得尿路感染的管理更加复杂。为解决这一问题，必须审慎选择抗生素，减缓抗生素耐药性的上升趋势，以保留未来抗生素的疗效。

在临床实践中，审慎策略包括基于尿培养结果开始抗生素用药，而不是直接使用广谱抗生素作为一线用药。⁷ 根据抗菌敏感性评估，推荐呋喃妥因和阿莫西林/克拉维酸钾作为一线用药，因为它们的耐药率相比其他抗生素更低。⁷虽然使用左氧氟沙星和环丙沙星并不被认为是不恰当的，但值得注意的是，许多感染大肠杆菌的尿路感染患者对这些药物表现出耐药性。⁷ 因此，对于这类患者，临床医生可能需要考虑其他抗生素并延长治疗时间。

4问：对于左氧氟沙星在尿路感染患者治疗中的使用，您有何看法和经验？

左氧氟沙星是一种氟喹诺酮类抗生素，抗菌谱广，对革兰氏阳性和革兰氏阴性菌都有效。虽然左氧氟沙星具有某些优势，包括生物利用度高，抗菌特性优良，但已经不再被用作为治疗尿路感染的一线药物。左氧氟沙星的一个主要问题是抗生素耐药率越来越高。另外，左氧氟沙星有明显的副作用，这也值得考虑。这包括肌腱炎和肌腱断裂、中枢神经系统相关的副作用如惊厥和幻觉，以及周围神经病变的风险。^17-19

尽管如此，左氧氟沙星依然可以作为治疗尿路感染的替代用药，尤其是尿培养结果表明该药有效的情况。依我的临床经验，上述副作用，如肌腱炎和肌腱断裂的发生率相对较低。这可能是因为抗生素治疗尿路感染的疗程通常很短，一般短于前列腺炎的治疗，左氧氟沙星治疗前列腺炎的疗程可能要4至6周。如果使用左氧氟沙星，我想强调的是，监测和及时报告副作用非常重要。积极监测有助于确保患者安全，在治疗过程中发生任何不良事件时可及时干预。

5问：为了减少长期住院的机率，目前已出现了一种实用且耐受良好的抗生素治疗方案，即门诊每日一次厄他培南肠外给药。³ 在治疗复杂性尿路感染时，您是怎样看待门诊肠外给予抗生素的价值？

每日一次的厄他培南给药是管理复杂性尿路感染的重要方案，尤其是由超广谱β-内酰胺酶（ESBL）阳性细菌造成的感染。²⁰ 感染ESBL阳性细菌后，通常必须采用碳青霉烯类抗生素，此类抗生素对这些耐药病原菌的抗菌谱很广。

厄他培南具有几个优势，适合作为门诊肠外抗生素治疗。如剂量仅为一天一次，给药途径灵活，即可通过静脉和肌肉注射途径，因此在门诊环境下使用非常方便。但是，决定采用厄他培南作为门诊肠外用药取决于患者的门诊状态。严重脓毒症或整体状况不良的患者依然需要住院治疗，通常会采用静脉注射厄他培南。当患者临床状况稳定后，并且患者表明希望尽量缩短住院时间时，通常可以考虑门诊肠外给予厄他培南。这种方案符合提供有效治疗，同时尽量提高患者舒适度和资源利用率的目标。

值得注意的是，在香港，门诊肠外抗生素治疗的利用率依然相对较低。在我的临床经验中，曾经对病情稳定的患者，比如没有严重脓毒症的前列腺炎患者，采用门诊给予每日一次厄他培南。然而，这种方法可能不适合广泛用于其他临床环境。

6问：从静脉注射转为口服给药，与完全静脉给药相比，住院时间更短，住院抗生素治疗的天数也更少——这为细菌性尿路感染感染患者提供了一种可行的治疗方案。¹⁶ 您是怎样看待从静脉注射转为口服给予左氧氟沙星，以及您在这方面的经验？

左氧氟沙星同时可口服和静脉注射给药，在治疗细菌性尿路感染时提供了给药的灵活性。在我在临床实践中，管理细菌性尿路感染患者的方法通常涉及首先使用静脉注射第一代头孢菌素。这一决定考虑到了与本地抗生素耐药模式有关的一些因素，尤其是在香港地区观察到左氧氟沙星的严重耐药性。

从静脉注射转为口服左氧氟沙星时，取决于患者的临床稳定性和尿培养结果，即是否对左氧氟沙星敏感。符合以上标准后，即可考虑转为口服左氧氟沙星。转变剂型后，有利于患者早日出院，但需要长时间持续口服抗生素，通常10到14天。²¹ 静脉注射头孢菌素应一直保持到满足特定临床参数，如已退烧等其他相关临床指标，说明患者的情况已改善，可以转为口服抗生素治疗。

如果涉及复杂性尿路感染，则必须进行额外诊断，找出复杂性感染的潜在因素。这可能需要进行其他检查以找出潜在问题，如尿道结石、阻塞性病变或异物，这种情况可能需要手术干预以预防尿路感染复发。

参考文献

1. Flores-Mireles AL等，《自然评论——微生物》（Nat Rev Microbiol）2015；13：269–284。
2. Paul R. 《全球传染病杂志》（J Glob Infect Dis）2018；10：117–118。
3. Fink DL等，《公共科学图书馆期刊》（PLoS One）2019；14：e0223130。
4. Chen H等，引用网站：2018公立医院导尿管相关泌尿道感染的发病率调查。网址：https://www.chp.gov.hk/files/pdf/cdw_v17_5.pdf。查询日期：2023年11月27日。
5. Chan TM等，《香港家庭医学学院季刊》（Hong Kong Practitioner）1997；19：137–141。
6. Medina M，Castillo-Pino E，《泌尿外科的治疗进展》（Ther Adv Urol）2019；11：1756287219832172。
7. 卫生防护中心。引用网站：女性急性无并发症膀胱炎。网址：https://www.chp.gov.hk/files/pdf/guidance_notes_acute_uncomplicated_cystitis_in_women_full.pdf。查询日期：2023年9月18日。
8. Storme O等，《泌尿外科的治疗进展》（Ther Adv Urol）2019；11：1756287218814382。
9. Ho PL等，《香港医学杂志》（Hong Kong Med）2011；17 增刊 2：21–23。
10. Klein RD等，《自然评论——微生物》（Nat Rev Microbiol）2020；18：211–226。
11. 卫生防护中心。引用网站：基层医疗抗生素导向计划抗生素用药须知——女性急性无并发症膀胱炎。网址：https://icidportal.ha.org.hk/Home/File?path=/ASP%20in%20PC%20-%20Guidance%20Notes/guidance_notes_acute_uncomplicated_cystitis_in_women.pdf。查询日期: 2023年9月18日。
12. Pang R等，引用网站：并发症尿路感染的管理。参见：http://dx.doi.org/10.5772/intechopen.74556。查询日期：2023年9月18日。
13. 卫生防护中心。引用网站：第1部分：抗生素耐药性——本地情景。网址：https://impact.chp.gov.hk/chapters_1_1.php。查询日期：2023年9月18日。
14. Gupta K等，《临床传染病》（Clin Infect Dis）2011；52：e103–e120。
15. 卫生防护中心。引用网站：《IMPACT抑制细菌抗药性第5版》。网址：https://impact.chp.gov.hk/antibiograms。查询日期：2023年11月27日。
16. Lui L等，《香港医学杂志》（Hong Kong Med J）2022；28：140–151。
17. Shu Y等，《药物治疗前沿》（Front Pharmacol）2022；13：990241。
18. Maharani B等，《印度药物杂志》（Indian J Pharmacol）2019；51：123–125。
19. Morales D等，《美国医学会神经病学杂志》（JAMA Neurol）2019；76:827–833。
20. Rodríguez-Baño J等，《临床微生物评论》（Clin Microbiol Rev）2018；31：e00079–17。
21. Rieger KL等，《药物治疗》（Pharmacotherapy）2017；37：1479–1483。