被访人简介：赵斌教授

北京积水潭医院急诊科主任，主任医师，北京大学医学部教授，硕士研究生导师

1984年毕业于北京医学院医疗系,硕士研究生学位。兼任中华医学会急诊医学分会委员，北京医学会急诊分会常务委员兼学术秘书，中国医学救援协会急诊分会副会长，中国心胸血管麻醉学会急救与复苏分会副主任委员，海峡两岸医药卫生交流协会急诊医学专家委员会常委兼总干事长, 中国医师协会急诊医师分会委员，中国医师协会急救、复苏专业委员会急诊分会委员，北京中医药学会急诊专业委员会常委，北京市急诊质量控制和改进中心委员，北京医师协会急诊医学专科医师分会理事，中国急救复苏与灾难医学杂志编委，中华急诊医学杂志编委,中国医刊杂志编委。

1. 问: 急诊CAP一般有什么特点？

答: 说起肺炎这个病医生不陌生，老百姓也熟悉。在急诊遇到的众多感染性疾病里肺炎是最多的一种，被称为临床最常见的感染性疾病。以前肺炎是按解剖分类分为大叶性、小叶性和间质性肺炎；也有时也依据感染的病原体种类分为细菌性、病毒性、支原体性、真菌性肺炎等。但许多时候肺炎的影像学检查不典型，早期也不能获得明确的病原学证据，这时就很难用解剖学分类或病原学分类来诊断肺炎。现在根据肺炎发生的时间节点不同，将肺炎分为社区获得性肺炎也就是英文缩写的三个大写的字母CAP和院内获得性肺炎也就是HAP。这种分类法兼顾了得肺炎病人的身体基础状况，所处环境，可能被感染病原体的种类等，在临床上实施起来对医生更科学也更为方便。

急诊感染疾病是最多的病种，60-70%急诊病人就诊原因是源于感染。由于CAP可表现为急性发热，呼吸道症状，重的病人会出现血液动力学不稳定，所以急危重的CAP病人第一就诊场所就是急诊。虽然国内并没有详细的统计CAP占急诊病人的比例，但呼吸道疾病占据了急诊病种的前三位，而感染是导致呼吸道疾病的首因，CAP、慢阻肺急性发作（AECOPD）都是急诊呼吸道疾病的常客。国外有学者统计，CAP在急诊的入院率为271/10000，并且随着年龄的增加而增加。

由于急诊救治危重症的属性，时间就是生命，分层救治，危重症优先就成了急诊科的常规思维。在急诊医生眼里，病人都会根据病情程度被划为四个等级，一级是濒危病人，二级是急危重病人，三级是潜在危重症病人，四级是生命体征稳定的病人。病情不同，救治场所不同，救治手段不同，救治结果也会有不同。作为CAP在急诊同样需要分级管理，以往把CAP病人按医生依据症状的主观分级方法，缺乏科学性，常常出现公说公有理婆说婆有理的尴尬局面。而现在通过CURB-65评分或PSI评分，量化了CAP在急诊的分级管理，提高了科学性，也细化了重症CAP的监管。

CAP在病人眼里是专科疾病，有了呼吸道症状首诊是呼吸科，所以那些年轻，没有基础病，平素身体健康的轻症CAP病人在急诊不多，也就是处在CURB-65评分不足2分或PSI评分1、2级的病人，一般在社区和门诊治疗为主。可一旦CAP病人高龄，多种疾病合一身，免疫力低下，血液动力学不稳定，CURB-65评分大于2分或PSI评分超过3级，多数病人就留在了急诊科。所以，急诊科就诊的CAP构成中，重症和多合并症的病人比例明显高于专科。

这种情况的出现与我国人口老龄化，就医延迟和医疗资源配置不足均有关系。老年人器官老化，多种疾病合一身，免疫功能低下，因此对病原微生物普遍易感。一旦出现上呼吸道感染，如果不及时就医很易导致下呼吸道的连锁反应。加上器官功能老化，一个器官引发另一个器官出现问题，细菌耐药，治疗反反复复，营养跟不上，最后使得一个简单的CAP就会变得一个不简单的多脏器衰竭。并且因为专科床位紧张，病人又多种疾病合一身，很难收到专科治疗，所以这就是急诊CAP与门诊CAP的不同和差异。

2. 问: 我们知道CAP的病原体比较的多样复杂，那我们国家急诊CAP常见的病原体有哪些？

答: 自1800年起人们就开始重视肺炎的研究，在抗生素出现之前，95%的肺炎是由肺炎链球菌引起。今天虽然肺炎球菌仍是CAP的最常见的并且确定的病因，但是发病率已经有所下降，在美国，如今仅大约10%-15%的住院病人有肺炎球菌的感染。除了肺炎链球菌之外，引发CAP的细菌还包括流感嗜血杆菌，金黄色葡萄球菌，卡他莫拉菌，铜绿假单胞菌和其他革兰阴性杆菌。COPD病人感染流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌而致CAP的风险更大。铜绿假单胞菌和其他革兰阴性杆菌也可使得COPD或支气管扩张的病人，尤其是正在使用糖皮质激素的罹患CAP。近年来肺炎支原体和肺炎衣原体肺炎（也就是所谓的非典型细菌性CAP）的发病率明显增加，主要与PCR技术可以帮助明确其诊断有关。对于老年人、脑血管病后遗症病人存在吞咽困难的痰液中，常见到混合的微嗜氧性和厌氧菌（所谓的口腔菌丛），这可能就是这部分病人CAP的真正元凶。在流感爆发期间，四处传播的流感病毒是CAP的首要病因。呼吸道合胞体病毒，副流感病毒，腺病毒，冠状病毒和鼻病毒常常是CAP的病原体，但是这些病原体在多大程度上引起疾病或使得病人易于二次细菌感染是不明确的。最近出现在阿拉伯半岛的中东呼吸综合征冠状病毒（MERS-CoV）和在我国流行的H7N9病毒，也是我们应该警惕的导致CAP的病因。

总之CAP的病原体多种多样，细菌、非典性细菌和病毒均在其列。只是这200年来不管是在国外，还是国内社区、门诊、急诊常见致病菌的序位变化不大。2013年北京三甲综合医院急诊重症CAP的一项多中心分析，排在第一位的细菌是流感嗜血杆菌，第二位的是肺炎链球菌，第三位的是肺炎克雷伯杆菌，未做非典型细菌的筛查。虽说CAP常见致病菌的种类变化不大，但耐药情况却有了天壤之别。许多敏感菌成为了不敏感菌，甚至耐药。特别在不同的治疗场所和有无合并症的病人，细菌耐药的情况完全不一样。我国肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药率这些年始终较高，有报道超过了90%；按照肺炎链球菌口服青霉素的折点标准，56.7%的肺炎链球菌为青霉素不敏感菌株；肺炎链球菌对口服头孢菌素的耐药率为39.9-50.7%；流感嗜血杆菌对氨苄西林舒巴坦的耐药率为27.7%，对头孢呋辛的耐药率为31.6%。

正是因为细菌耐药的问题，使得在急诊CAP的治疗上和急诊医生在抗菌药物的选择上，要更加谨慎小心。

3. 问: 急诊CAP患者由于病情紧急程度相对比较高，主要是经验性抗感染治疗，在经验性抗感染治疗上主要推荐策略有哪些？（首剂抗生素用药的时间是怎么考虑的？不同类型病人有哪些重点要考虑的因素？如老年，基础疾病，流感季节等）

答: CAP是急性病，特别是重症CAP，诊治时间与预后密切相关，治疗越早，获益越多，所以在某种意义上说，CAP也是时间相关性疾病。医生都知道，获得病原学的依据是治疗感染的最佳方法。但目前还没有能在较短的时间内，拿到病原学证据的技术和方法。对于急诊科医生在接诊CAP病人后，第一时间处方的抗生素都是经验治疗，在拿到CAP确诊依据后，越早处方抗生素对感染控制越及时，不能有任何犹豫，也不能因为其他疾病耽搁首剂抗生素的使用，对于重症CAP要在1小时之内使用上首剂抗生素。当然经验不是盲目，也不是没有规矩。经验性抗感染治疗要依据一定的科学方法和临床思维。

经验性抗感染的治疗策略是：1、首先明确CAP的诊断，通过CURB-65评分或PSI评分，确定CAP的严重程度；2、了解病人的整体情况，包括：年龄，基础疾病，免疫功能，营养，依从性，不良嗜好（吸烟、饮酒），精神状况（有精神疾病的人感染容易恶化），吞咽功能，活动能力，既往抗生素使用的情况；3、了解有无病毒感染的可能性，如冬季流感高发，CAP的发生率增加；4、青壮年的CAP，敏感菌的机会多，老年人的CAP要关注阴性菌和耐药菌，小儿的CAP不典型菌的机会多；5、熟悉本地区，本医疗机构，细菌耐药的情况；6、权衡病人获益的杠杆，没有最好，只有最适。

如果医生在经验性抗感染治疗能够把这些问题都考虑到，就可以增加经验治疗的科学性，避免没有目的的盲从。

4. 问: 依据这样的抗感染治疗策略，在初始抗菌药物的选择上有哪些要素需要考虑？

答: 有了刚才谈到的抗感染治疗策略，医生就可以围绕策略选择初始抗生素治疗。在整个抗感染治疗过程中，包括了病人，致病微生物和抗生素三方面。前两者都是活着的生物，处处在变，此一时不是彼一时，想要了解的一清二楚不容易。而抗生素一旦生产出来，如保存没有问题，一切是固定不变的，所以急诊医生要花一些力气，把对使用的抗生素的方方面面尽量了解的清清楚楚。

每一种抗生素的抗菌谱，药代动力学特性和毒副作用，在抗感染治疗中的位置不容撼动，必须掌握。抗菌谱直观地告诉了医生对什么细菌有效，也是急诊医生比较上心的地方，记住了就不会用错。当然在经验用药的时候，尽量在首剂处方抗生素的时候，要选择抗菌谱宽一些的，耐药的几率低一些的，性价比好一些的；药代动力学特性解释了抗生素在人体内如何有效与细菌较量的过程，同样很重要。但急诊医生往往忽视对它的关注，所以会导致急诊医生在临床使用抗生素时方法不对，包括剂量、使用的溶剂、每天使用的频次等等。这样的情况在临床并不少见，一定要避免；任何药物都有副作用，抗生素也是如此，急诊医生要始终知道利弊这个杠杆是决定临床治疗最有效的思维。再好的抗生素，如果弊大于利也要放弃。

5. 问: 在急诊CAP治疗中哪些患者是可以优先考虑使用喹诺酮类抗生素的？（按照指南的推荐意见，有哪些CAP患者会优先考虑使用喹诺酮类抗生素，比如左氧氟沙星？喹诺酮类药物的哪些特性使得它们能给CAP患者带来比较好的疗效？）

答: 在急诊CAP治疗过程中，抗感染的效果好与坏涉及到许多因素，无疑抗生素的选择是很重要的一环。为了使急诊医生在抗生素的选择上，能在规范合理的大框架下，再结合每一个病人具体问题具体分析，国内外专科和急诊协会制订了不少CAP诊治共识和指南。目的只有一个，尽最大程度在CAP治疗中使用好抗生素。所以急诊医生在抗生素的选择上，如果能真正做到让病人获益，急诊医生必须在指南的指导下，培养正确的临床思维。

IDSA/ATS发布的《成人CAP诊治指南》推荐对有基础疾病的门诊病人或最近使用过抗菌药物的病人，单独使用左氧氟沙星或莫西沙星或β-内酰胺类（如阿莫西林克拉维酸钾）与大环内酯类抗生素联合用。如果不能确定本地区肺炎链球菌对大环内酯类抗生素耐药的情况，还是选择单独使用左氧氟沙星或莫西沙星或β-内酰胺类（如阿莫西林克拉维酸钾）与大环内酯类抗生素联合用。

对于需要住院的CAP病人来说，IDSA/ATS指南推荐β-内酰胺类加大环内酯类或单独使用喹诺酮类用于经验性治疗。对于需要住进ICU的CAP病人，指南推荐最小剂量的β-内酰胺类加大环内酯类或喹诺酮类抗生素。有器质性肺部疾病如COPD或支气管扩张的病人（尤其是当他们正在接受糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗时）有铜绿假单胞菌感染的时候，应用抗铜绿假单胞菌β-内酰胺类联合环丙沙星或左氧氟沙星（500mg）。对于军团菌感染病人IDSA/ATS指南推荐氟喹诺酮类或阿奇霉素。

不难从指南看出，喹诺酮抗生素在急诊诸多致病菌导致的CAP治疗中都占有了一席之地。再者它的一天一次用药，良好的肺组织渗透性，较少的不良反应，这些年来一直是急诊医生在CAP治疗中备受关注的一类药物，也成了急诊CAP治疗中病人可以优先考虑使用的抗生素。

IDSA/ATS指南试图为大多数CAP病人制定一套合适的抗生素治疗统一标准，但临床抗感染成功与否，与病人机体相关、与致病微生物相关、与抗生素相关，所以经验性治疗也不是一刀切。一定要因人而异，根据病情随时做出调整。 CAP这个话题说起来不费劲，但要是真在临床真枪实弹地练起来可就没那么轻松了。不是诊断出了问题，就是找不到病原学的依据，当然抗生素使用出现麻烦的事就更多了。

所以，作为急诊医生除了关注CAP的病因、诊断、抗生素的使用之外，也要对CAP病人的整体状况加以留心。关注病人的年龄、既往病史、营养状况，进食情况，以及身体其他方面的健康指标。对致病菌，要了解它们的生物学特性，知道它们在体内体外不同生存环境下的不同表现。对抗生素，要清楚什么抗生素能对抗什么样的致病菌，抗生素在体内外的代谢特点，懂得时间依赖性抗生素和浓度依赖性抗生素的给药方式。同时在CAP的治疗过程中，急诊医生要随时观察、分析病人身体任何细微的变化，包括使用抗生素前后，临床症状、体征、炎症指标、影像学片子的走向，当然全身的免疫功能也不能忽视。有了整体观，强调了细节，以及不断对CAP病例的积累，相信急诊医生对CAP的治疗就会慢慢进入佳境。

参考文献:

1. 中国医师协会急诊医师分会. 急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识[J].中国急救医学，2011,31（10）：865-871

2. 中国医师协会急诊医师分会，中国急性感染联盟. 2015年中国急诊社区获得性肺炎临床实践指南[J].中华急诊医学杂志，2015,24（12）：1324-1342

3.  陈旭岩、于学忠、沈洪、于东明、王晶、张新超、赵丽、赵斌、朱继红.北京地区三级甲等综合医院急诊科成人重症社区获得性肺炎诊治现状和致病原调查[J].中国急救医学，2013,33（6）：511-515

4. 马帅、郭树彬.急诊急性感染性疾病的临床诊断思维[J].中国急救医学，2016,36（7）：658-660

5. Daniel M.Musher,Anna R.Thorner.Community-Aquired Pneumonia[J].N ENGL J MED，2014,371：1619-1628

6. TJ Marrie,JQ Huang.Epidemiology of community-aquired pneumonia in Edmonton, Alberta:An emergency department-based study[J].Can Respir J，2005,12（3）：139-142