牟向东 教授

• 主任医师，教授，硕士研究生导师
• 清华大学附属北京清华长庚医院呼吸与危重医学科主任
• 北京医学会呼吸病学分会青年委员会第一届副主任委员
• 中华医学会呼吸病学分会青年委员会委员，中华医学会呼吸病学分会感染学组委员
• 北京伍连德公益基金会呼吸专委会支扩学组组长

牟向东，清华大学附属北京清华长庚医院呼吸与危重医学科主任，主任医师、教授，硕士研究生导师。北京医学会呼吸病学分会青年委员会第一届副主任委员，中华医学会呼吸病学分会青年委员会委员，中华医学会呼吸病学分会感染学组委员。伍连德连德基金会呼吸专委会支扩学组组长。

导语：若发现新冠患者白细胞、中性粒细胞、PCT值等明显升高，则应及时完善病原学检查，并启动合理的抗菌治疗。

虽然当前重症新冠病毒感染的发病高峰已过，但新冠感染患者的抗病毒、抗炎等治疗仍需临床加以重视。重症新冠肺炎后期不同程度肺纤维化的发生率几乎为100%¹，为了更好地救治新冠患者，日前清华大学附属北京清华长庚医院呼吸中心更是发表了《新冠病毒肺炎后肺纤维化简明诊治建议（第一版）》¹。

近日，“医学界”传媒诚挚邀请到了清华大学附属北京清华长庚医院牟向东教授针对奥密克戎毒株的演变及毒力发展、新冠病毒性肺炎的临床诊治、新冠患者抗炎治疗和抗菌治疗的必要性及其用药方案展开了详细分享。

1问: 奥密克戎变异株已成为全球的主要流行毒株，您认为其毒力变化如何？5.2和BF.7是南北方主要的流行毒株，其毒力及毒力引起的临床症状是否具有差异性？

随着不断的传播与变异，奥密克戎已经演变出许多亚型分支。目前数据显示，北京流行的变异株以BF.7为主，广州流行的变异株以BA.5.2为主。由于二者均为奥密克戎的亚型分支，演化关系十分密切，因此其病毒基因序列以及致病性都非常相似。而当前南北方新冠患者的临床表现差异较大。具体而言，广州地区无症状及轻症患者居多，而北方地区无症状感染者比例较低，并且北方有症状患者的临床表现也更为明显，尤以上呼吸道症状为主。

究其原因，并非是奥密克戎亚型毒株的毒力“北强南弱”，更多是源于南北方的气温差异以及感染后不同病程阶段的临床表现有所差别。须知人体免疫力与气温密切相关，当前北方温度普遍在零度以下，寒冷的气候不但会对人体免疫力造成较大影响，且会令心脑血管疾病、呼吸系统疾病（如慢阻肺）、糖尿病等基础疾病患者的临床表现更加明显。即便是感染了同一种毒株，在不同温度下患者的症状也有所差异。

此外，在防控策略开放初期，因疫情未全面展开，临床上重症患者较少。而在患者病程以及社区面疫情发展1-2周后，南北方重症患者人数均发生剧增。这说明奥密克戎对南北方疫情造成的影响相似，因此不应在疫情全貌未展现时对造成南北方疫情差异的原因以偏概全。

2问: 与一般的流感病毒性肺炎相比，新冠病毒性肺炎的影像学表现是否存在差异？

与流感病毒性肺炎相比，新冠病毒性肺炎更加“单纯”，不如流感病毒性肺炎复杂。在影像学表现方面，新冠病毒性肺炎具有“异质性更少、特征性更强”的特点，相较而言更容易识别，有利于临床诊断。

流感病毒所引发的肺炎较为复杂：一方面，流感病毒本身可引起病毒性肺炎；另一方面，流感病毒还可导致患者免疫功能下降并继发细菌性肺炎。临床上部分流感病毒性肺炎患者就诊以后，经检查发现合并严重的金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等细菌感染。

新冠病毒性肺炎患者合并细菌感染的情况相对较少，虽然随着病情发展，也可能会出现继发性细菌感染，但占比不如流感病毒性肺炎多。影像学上，新冠病毒性肺炎患者双肺多发斑片状磨玻璃影，以胸膜下区分布为主，随着病情进展，可出现反肺水肿征表现。

3问: 重症新冠感染超过5-7天后，尤其是存在炎症风暴的患者，应更重视抗炎治疗。能否请您结合临床经验谈谈，如何识别炎症风暴高发人群以及如何选择抗炎治疗的启动时机和方案？抗炎成败又应该如何评估呢？

重症新冠病毒性肺炎一般会经历病毒复制期、肺部炎症期、肺纤维化期等3个阶段。针对这3个阶段，分别要进行抗病毒、抗炎和抗纤维化治疗。然而这3个阶段无法截然分开，所以治疗需要根据患者的病情，给予个体化的组合方案。在病毒复制期，患者的症状主要集中在上呼吸道，随着病情进展，感染可向下蔓延至肺部。重症新冠感染5-7天后，患者通常处于肺部炎症期，而此时病毒复制期尚未结束，新冠病毒仍在下呼吸道进一步复制并引发炎症。

临床观察发现，上呼吸道病毒核酸检测转阴之后，下呼吸道仍可检出病毒。因此，在重症感染5-7天后的肺部炎症期进行抗病毒治疗非常重要。临床还发现，与不进行抗病毒治疗的患者相比，重症新冠感染后期进行抗病毒治疗的患者有更多临床获益。

相较于其他类型的肺炎，新冠病毒性肺炎所引发的炎症反应更为剧烈。炎症反应和患者的病情密切相关，因此医生应主要参考患者病情的轻重程度来评估抗炎治疗的必要性和时机。其次，白细胞介素6（IL-6）、C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）等炎症因子均在一定程度上反应了患者炎症的严重程度，所以也可作为参考指标。此外，病毒性肺炎患者的主要特征之一是呼吸困难，而细菌性肺炎则不然，因此还可通过观察患者是否需要吸氧以缓解呼吸困难症状来判断患者的炎症轻重程度。

抗炎方案主要分为广谱抗炎药物和靶向抗炎药物两类。在未确定炎症路径的情况下，可以采用广谱抗炎药物，其中糖皮质激素是广泛应用于临床的经典广谱抗炎药；若已确定患者炎症反应的主要产生路径，则可使用特定的靶向抗炎药，例如IL-6拮抗剂托珠单抗等可抑制重症患者过激的炎症反应。此外还可联合使用抗炎药物。

值得注意的是，抗炎治疗可导致机体免疫功能下降，而战胜病毒从根本而言需要依靠增强免疫力，也就是说，抗炎治疗和抗病毒治疗本质上呈现矛盾而统一的关系。因此，抗炎治疗应“适可而止”，临床一般采用中小剂量激素治疗，急性期疗程约为7-14天。若治疗后患者病情仍出现复发，则可重新启动抗炎治疗，此时抗炎药物一般需减量应用。

4问: 感染新冠病毒后，什么情况下可以对患者启动抗生素治疗？针对不同临床表现的患者，如何选择抗生素治疗方案？在初始经验性治疗首选以呼吸喹诺酮、二代头孢等治疗方案，能否请您结合临床经验谈谈呼吸喹诺酮（如：左氧氟沙星、莫西沙星、西他沙星）的适用人群、治疗时机以及临床价值？

除了部分细菌性鼻窦炎、中耳炎的患者，上呼吸道新冠感染患者中合并细菌感染者比例普遍较低，大部分患者不需要进行抗菌治疗。在肺部感染治疗方面，一般情况下不必对不存在基础疾病的年轻肺炎患者启动抗菌治疗；对于同时合并支气管炎、支扩、慢阻肺、糖尿病等基础疾病的细菌感染高危患者，尤其是年龄在65岁以上的人群，若发现其白细胞、中性粒细胞、PCT值等指标明显升高，则应及时送检痰培养，进行病原学检查，并在明确病原菌后根据药敏结果合理应用抗菌药物进行治疗。

对于感染前处于社区以及入院时间在48小时以内的患者，临床上一般按照社区获得性肺炎（CAP）管理方案进行治疗。针对CAP的治疗方案以左氧氟沙星、莫西沙星、西他沙星等呼吸喹诺酮为首选，也可选择大环内酯类或四环素，必要时联合β-内酰胺类抗菌药物治疗，旨在实现对革兰阳性球菌和非典型病原体的覆盖。对于住院超过48小时的患者，则依据医院获得性肺炎（HAP）方案覆盖革兰阴性杆菌和多重耐药菌。

参考文献

1. 新冠肺炎后肺纤维化简明诊治建议(第一版).