杨帆 教授

导语：新冠疫情下，病毒-细菌共感染下的抗菌药物合理应用

随着新冠疫情防控政策的放开以及《关于对新型冠状病毒感染实施“乙类乙管”的总体方案》的印发¹，医院就诊重症患者人数与日俱增的同时，防控工作目标也精准指向了“保健康、防重症”。值得注意的是，在新冠病毒感染患者的治疗中，抗菌药物的合理应用也面临着巨大挑战。

近日，“医学界”传媒诚挚邀请到了复旦大学附属华山医院杨帆教授根据抗菌药物应用的原则、经验和现有循证证据，对新冠病毒感染患者应用抗菌药物的适应症、品种选择和注意事项展开了详细分享。

1问: 奥密克戎变异株已成为全球的主要流行毒株，您认为其毒力变化如何？当前临床上重症新冠感染患者逐渐增多，请问您认为该现象是否与新冠毒株的毒力变化有关？

自从疫情防控政策调整后，新冠感染重症患者绝对人数较多。但目前专业届主流观点是奥密克戎毒株的毒力较原始株等既往毒株要弱。

2022年下半年重症新冠感染人数高于预期，究其原因，更多因为我国过去3近年严格防控政策人群中感染率低，接种疫苗人群已过最佳保护期，未能形成有效群体免疫屏障，在冬季室内通风普遍不足，奥密克戎传染性强，短时间内感染率极高，即使重症发生率不高，重症绝对数人不容忽视。兼以老年人、有基础疾病等高危人群疫苗接种率不足，医护感染造成医疗资源相对紧张，加剧了这一状况。但经过医务人员的努力和奉献，已渡过最困难时期。

2问: 在新冠患者的治疗中，什么情况下可以启动抗菌药物治疗？针对不同治疗场所[门诊、急诊、普通病房、重症监护室（ICU）]的就诊患者，分别如何选择抗菌治疗方案？

我们为规范本院在新冠病毒感染患者抗菌药物的应用，抗生素研究所发布《新冠病毒感染患者使用抗菌药物的原则》。特别要强调这一原则发布的背景：⑴目前缺乏可借鉴的权威指南，我们主要依据细菌感染诊治的一般原则、经验和现有循证证据制定该原则；⑵这仅为一家之言，药物品种也仅依据我院抗菌药物目录；⑶目前新冠病毒感染治疗中，抗菌药物滥用普遍。

据国外相关研究，仅有少数新冠感染患者早期同时合并细菌感染。大多患者在新冠感染早期出现少量黄痰、白细胞轻度增高或肺部CT可见少量斑片状影及实变，但这些症状并不代表存在细菌性感染，病毒感染同样可以引起肺间质的改变以及肺部CT中的实变或斑片状影。

由于缺乏对患者分层的依据，我们仅按门、急诊和急诊留察、住院等治疗场所对感染患者进行分层，而不按“轻症”和“重症”分类，以避免混淆重症细菌感染与重症病毒感染。对门、急诊患者我们推荐了口服药物，而急诊留察、住院患者推荐了静脉给药。具体抗菌药物的选择，建议根据发病场所和时间，分别参照社区获得性肺炎（CAP）²、医院获得性肺炎（HAP）/呼吸机相关性肺炎（VAP）³ 的治疗指南。

具体推荐药物主要集中在β-内酰胺类和呼吸喹诺酮类药物，它们易获得、常用、安全性较好。

β-内酰胺类抗菌药物口服制剂中，主要推荐阿莫西林克拉维酸等对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等具有较好抗菌效果的药物。在静脉制剂方面，可选用三、四代头孢，酶抑制剂复合制剂（如阿莫西林克拉维酸等），我们强调碳青霉烯类药物应限用于确定耐药阴性菌感染或有耐药阴性菌危险因素患者。

抗菌药物的大范围滥用不仅增加了治疗成本、不良反应发生和细菌耐药风险，还可能导致二重感染，据国外报道，对重症新冠感染患者应用广谱抗菌药和激素不当引起曲霉、毛霉等真菌继发性感染的比例较高。我们目前老年新冠感染患者中，如念珠菌口腔感染就十分常见。

3问: 很多医院的新冠感染诊疗方案已将呼吸喹诺酮纳入了初始经验性抗菌治疗方案的首选，能否请您谈谈呼吸喹诺酮（如：左氧氟沙星、莫西沙星、奈诺沙星、西他沙星）在新冠疫情下抗感染治疗中的价值？

呼吸喹诺酮具备生物利用度好、组织浓度高、可广谱覆盖多种呼吸道常见病原体（如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌科细菌、衣原体、支原体、军团菌）等优势，在当前医疗资源紧张的情况下，左氧氟沙星、莫西沙星、西他沙星等呼吸喹诺酮类口服制剂可有效减轻当下医疗机构的负担。

近日医疗机构就诊人数迅速剧增，不少急诊患者无法获得静脉治疗。而左氧氟沙星等呼吸喹诺酮不但具备口服制剂，且AUC_静脉与AUC_口服十分接近，更有助于临床实现院外序贯治疗，提升患者的治疗舒适度，减轻医疗机构的诊疗压力。

4问: 对于有呼吸系统基础疾病的患者（例如支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病等患者），如何确定新冠病毒感染后抗菌治疗启动的时机？

抗菌药物非手术预防性的适应证有严格的限制，例如需要在预防风湿热、器官移植患者的预防性用药。但在无抗菌药物使用指征的情况下，不建议对支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病患者等细菌感染高危人群提前应用抗菌药物。临床上应密切观察患者情况，在发现细菌感染证据后启动抗菌方案。

5问: 针对新冠病毒感染转阴的患者，我们需要从哪些方面进行防控，以避免病毒二次感染及细菌感染？

建议新冠病毒感染患者在核酸结果转为阴性以后应注意休息和保暖，做好日常防护，并在医务人员指导下完成新冠疫苗接种。如担心继发肺部细菌感染，老年人、儿童和免疫缺陷患者可接种肺炎链球菌疫苗，以降低继发细菌感染的风险。

参考文献
1. 中华人民共和国国家卫生健康委员会.关于印发对新型冠状病毒感染实施“乙类乙管”总体方案的通知.http://www.nhc.gov.cn/xcs/zhengcwj/202212/e97e4c449d7a475794624b8ea12123c6.shtml

2. 瞿介明,曹彬.中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)[J].中华结核和呼吸杂志,2016,39(04):253-279.

3. 施毅.中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)[J].中华结核和呼吸杂志,2018,41(04):255-280.