唐可京 教授

• 中山大学附属第一医院呼吸与危重症医学科副主任兼感染科副主任、药学部主任
• 主任医师，医学博士，博士生导师，博士后合作导师
• 美国范德堡（Vanderbilt）大学医学中心访问学者
• 美国德州大学西南医学中心（UTSW）Harold C. Simmons综合癌症中心访问科学家
• 广东省医师协会呼吸科医师分会常务委员，感染与重症专业工作组副组长
• 广东省医学会呼吸病学分会常务委员
• 广东省医学会医院感染预防与控制学分会抗感染学组副组长
• 广东省精准医学应用学会抗感染分会副主任委员
• 广东省女医师协会呼吸与危重症医学专业委员会副主任委员
• 广东省临床医学学会呼吸病学专业委员会副主任委员
• 中国肺癌防治联盟免疫治疗委员会常委
• 中国医师协会呼吸医师分会肺癌工作委员会委员
• 广东省临床试验协会（GACT/CTONG）理事
• 中华医学会内科学分会循证医学学组委员
• 广东省中西医结合学会慢阻肺专业委员会副主任委员
• 广州市医学会内科学分会副主任委员
• 广东省基层医药学会肺癌专业委员会副主任委员
• 广东省女医师协会肺癌专业委员会常务委员

导语：在加强药物临床应用管理，遏制细菌耐药的同时，积极落实国家抗菌药物集采政策面临着挑战和机遇

药品集中带量采购（简称“集采”）是推进医药服务供给侧改革的重要举措之一，并且在增进民生福祉、推动三医联动改革、促进医药行业健康发展等方面发挥了重要作用。随着集采工作常态化、制度化开展，越来越多的抗菌药物被纳入集采范畴，给医疗机构抗菌药物的临床应用管理带来了新的机遇和挑战。

日前，“医学界”传媒诚挚邀请到了中山大学附属第一医院唐可京教授基于抗菌药物集采管理模式下的临床应用展开了探讨。

1问: 在国家药品集采政策实施的大环境下，基于抗菌药物临床应用的特殊性（比如抗菌药物是影响感染性疾病患者预后的决定因素、微生物耐药现状严峻、各级别抗菌药物的临床管理要求不同等），您认为应该如何在加强抗菌药物临床应用管理、遏制细菌耐药的同时，积极落实国家抗菌药物集采政策？

自2019年国务院办公厅印发《国家组织药品集中采购和使用试点方案》^[1]以来，国家组织药品集采从部分区域试点拓展到全国执行，药品品种覆盖面不断拓展，切实降低了药价，显著减轻了患者的药费负担。

随着药品集采工作常态化、制度化开展，越来越多的抗菌药物也被纳入了集采范畴。抗菌治疗费用明显下降的同时，抗菌药物的临床应用管理也开始面临新的问题和挑战。比如在疗程上，有别于降压药、降糖药等需终身服用的慢性病治疗药物，抗菌药物治疗的疗程往往较短，大多不超过两周，旨在实现及时、明显的抗感染疗效。合理的抗菌方案是有效改善细菌感染患者预后的决定性因素，而不恰当的抗菌治疗往往进一步诱导细菌耐药的发生，导致感染恶化或死亡。

因此，在当前我国严峻的耐药形势下，医疗机构一方面需积极落实国家抗菌药物集采政策，完成集采抗菌药物的约定采购量，另一方面还需持续加强抗菌药物的临床应用管理，以保证抗菌疗效的同时遏制细菌耐药的发生。具体而言，可以从以下几个方面着手：

第一、在执行抗菌药物集采政策的过程中，应注意调整和优化院内原有抗菌药物的品种，确保本院抗菌药物目录的科学合理性，以满足患者的临床需求。

第二、在将集采药品作为优选的同时，也应保留那些能够满足临床需求的原研药。尤其是规模较大的三甲医院、国家医学中心等，更应为危重症患者等有特殊需求的患者保障原研药的供应，以实现顺利抢救等目的。

第三、在集采药物中做选择时，尽量选用那些通过了一次性评价的仿制药。尤其是抗菌药物，在通用名相同的仿制药中，未能通过一次性评价者因无法保证临床有效性，应考虑停止使用。

第四、更加谨慎地对待集采抗菌药物采购量的测算工作。由于集采政策下药物价格非常低，各医疗机构可能出现过度报量的现象，导致抗菌药物不合理应用和耐药事件的发生，不但会危害患者个人的健康，更会引发严重的公共卫生问题。

第五、加强临床抗菌药物的应用管理。针对临床上不合理使用抗菌药物的现象（比如在没有抗菌药物应用指征的情况下用药、抗菌药物品种选用不当、超剂量用药、超疗程用药、不适当联合应用抗菌药物等），均需医务人员加强对临床药物处方的审核、点评以及相应的整改。

2问: 您认为临床药师在医疗机构抗菌药物管理中的地位和价值如何？临床药师参与抗菌药物临床应用管理工作的方式有哪些？

随着药品集采政策的落实，临床药师在医疗机构抗菌药物管理中的地位和价值得到了进一步的彰显。临床药师参与抗菌药物临床应用管理工作的方式主要有以下几点：

第一、在抗菌药物目录的管理上，临床药师参与了医疗机构抗菌药物的遴选和评估工作，确保抗菌活性强、药代动力学/药效学（PK/PD）参数更佳、不良反应少、性价比优异、有更多循证医学证据以及权威指南推荐的药物品种能被纳入到本院的抗菌药物目录中。

第二、临床药师积极参与集采抗菌药物采购量的测算和集采抗菌药物使用量的任务分解工作。

在集采抗菌药物采购量的测算方面，通常以上一年度医疗机构该通用名下药物的采购量及近一年使用量变化趋势为基础，结合病种变化、循证医学证据更新、医保属性变化、同类药物影响、细菌耐药性变迁以及感染性疾病的诊治水平等因素预估未来用量。

由于抗菌药物存在临床使用的特殊性以及管理的差异性，不宜对所有的抗菌药物采取统一的任务分解办法。建议“一药一策、该用才用、严防滥用”，对每一种集采抗菌药物既往的临床应用情况进行具体分析，以制定合理的实施方案。

第三、做好抗菌药物临床应用的监测和管理工作。如中山大学附属第一医院的临床药师会积极参与到重度感染患者等疑难重症患者的多学科会诊（MDT）中，通过加强宣教，确保临床医生了解集采相关政策，深化外科医生等对抗菌药物品种和应用的了解。

第四、通过审核和点评用药处方，及时发现并指出无指征用药、不合理选药、超剂量用药、超疗程用药等现象，以便整改。

第五、做好对抗菌药物临床使用指标的监测与管理。每月对指标进行统计和分析，重点加强对抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用强度及Ⅰ类切口抗菌药物预防使用率等指标的监测。

第六、强化对抗菌药物不良反应的监测工作，并对不良反应监测结果进行分析和评价。另外，与临床医生共同提高疑似不良反应的发现能力，积极主动上报抗菌药物不良反应，以利于医院集采抗菌药物的报量和应用管理。

第七、充分利用各级医疗卫生机构的真实世界数据，按照《药品临床综合评价管理指南（2021年版试行）》开展科学规范的抗菌药物临床综合评价，并重视评价结果的质量评价与转化应用，以促进集采抗菌药物的合理使用。

3问: 自从2022年12月疫情防控降级以来，规范使用抗菌药物面临着巨大的挑战。部分新冠患者出现黄脓痰、白细胞升高、胸部CT显示双肺多处渗出等症状时，临床上会启动初始经验性抗感染治疗，多家医院推荐以口服呼吸喹诺酮、二代头孢等为主的抗菌方案。能否请您谈一谈，呼吸喹诺酮（如：左氧氟沙星、莫西沙星、西他沙星）在新冠期间抗感染新形势下的应用价值如何？

部分新冠患者会出现黄脓痰、C反应蛋白（CRP）增高、影像学表现指向病毒性肺炎等表现，但这些都不是抗菌药物的使用指征。虽然一些原本合并支扩、慢阻肺等的患者新冠感染后很可能同时存在细菌感染，但无论如何，新冠期间启动抗感染治疗前应该做好鉴别诊断，区分患者是病毒感染、细菌感染还是混合感染。

当新冠患者出现白细胞明显增高、双肺多处渗出、肺部CT可见少量斑片状影及实变、痰培养中检出病原菌等，可考虑为病毒合并细菌感染。在完善临床病原学检查后，可合理应用抗菌药物启动治疗。

从临床用药的方便程度以及抗菌谱的覆盖广度而言，呼吸喹诺酮尤其在门诊治疗中展现出了显著的优势。包括左氧氟沙星、莫西沙星、西他沙星等大多数呼吸喹诺酮一天只需服用一次，并且口服生物利用度高，十分有利于门诊抗菌治疗。

呼吸喹诺酮具备广泛的抗菌谱，除了肺炎链球菌、卡他莫拉氏菌等常见致病菌，还能覆盖肺炎支原体、肺炎衣原体等非典型病原体。另外，对于一些耐药性较强的革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌等也具有较好抗菌疗效，比如西他沙星对于甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）就具有非常好的抗菌活性。

临床上，一些合并基础疾病的新冠感染患者（老年人尤甚），他们在细菌感染时往往可检出更多种类的病原菌，比如大肠埃希菌、铜绿假单胞菌以及一些非典型病原体等，在这种情况下，呼吸喹诺酮作为一种覆盖面更广的抗菌药物可实现更好的抗感染治疗效果。

参考文献

1. 童荣生,赵杰,王明贵,李小丝,崔小娇,梁淑红,陈轶坚.医疗机构抗菌药物集中带量采购管理专家共识[J].医药导报,2023,42(01):1-5.