Vichit Prasanthai医生
泰国曼谷帕亚泰1医院
传染病科医师

在全球范围内，重症监护环境中的腹腔内感染（IAI）与极高的发病率和死亡率相关。¹由于多种病因和感染的严重性，IAI仍然是最难以治疗的感染之一。大多数病例最终需要手术探查以确定感染源。^2,3IAI的治疗包括优化抗菌药物治疗，同时考虑易感性模式的不断变化以及‏抗菌素耐药性（AMR）的上升。^4,5

Vichit Prasanthai医生描述了IAI的挑战和治疗策略，包括氟喹诺酮类药物（如西他沙星）在现在AMR不断出现这时代中的作用。

1. 问: 从临床角度来看，IAI可分为两种主要类型：非复杂型和复杂型。⁶在重症监护室中，两种类型的IAI在治疗方法上有何不同？

普遍接受的分类将IAI分为复杂和非复杂两种亚型。非复杂IAI感染只涉及单个器官，不会延伸到腹膜，而复杂 IAI，其感染超出单个器官，导致局部或弥漫性腹膜炎。⁷

危重IAI患者的有效治疗和管理需要——(a)早期识别、 (b)充分控制感染源、 (c)适当的抗菌治疗、 (d)通过早期介入和充分的体液管理来及时稳定生理指标、 (e)重新评估临床反应和(f)适当调整治疗策略。

在ICU环境中，患者通常患有复杂型IAI和多器官受累或脓毒症/感染性休克，因此应根据《拯救全身性感染战役集束化治疗》指南对患者进行治疗。⁸

2. 问: IAI最常见的病原体是什么？这与氟喹诺酮类药物的抗菌谱系有何关系？

导致IAI的最常见病原体是兼性和革兰氏阴性菌群（大肠杆菌、克雷伯氏菌、铜绿假单胞菌、奇异变形杆菌和肠杆菌属）和厌氧菌（脆弱拟杆菌、其他拟杆菌属、梭菌属、普雷沃氏菌属、消化链球菌、梭杆菌属和真杆菌）。⁹在2010年，美国传染病学会（IDSA）和外科感染学会（SIS）发布了关于成人和儿科患者社区获得性复杂型IAI经验性治疗的国际指南。这些指南推荐使用氟喹诺酮（环丙沙星或左氧氟沙星）联合甲硝唑治疗成人轻症、中症和极重症IAI病例。¹⁰莫西沙星是一种广谱氟喹诺酮类药物，对需氧和厌氧病原体均具有良好的活性，对胃肠道的组织渗透性良好，耐受性良好。¹⁰然而，由于侵入性操作导致的耐多药（MDR）病原体传播引起的医院感染，应相应调整医疗卫生或医院获得性IAI的经验性治疗方案。^7,10

3a. 问: 氟喹诺西在IAI患者的治疗中起到了什么作用？与其他抗菌药物（包括β–内酰胺类和其他氟喹诺酮类药物）相比，西他沙星的主要优势是什么？

在临床实践中，我们对具有足够胃肠功能的IAI患者使用挑选过的具有良好生物利用度的口服药物替代的静脉注射（IV）药物。¹¹口服抗生素的处方疗程必须要短，使用时间不应超过目前的建议。¹¹

据报道，与β-内酰胺类抗生素对比，氟喹诺酮类药物具有良好的渗透性，这使得它们可用于治疗伴有炎症的软组织感染。对β-内酰胺类抗生素如阿莫西林/克拉维酸和口服第三代头孢菌素耐药的大肠杆菌和其他肠杆菌科正以显着的速度增加，因此也限制了这些药物在重症革兰氏阴性感染的经验性治疗中的临床应用。因此，β-内酰胺类药物应根据当地耐药率使用，如果当地肠杆菌科耐药超过20%，则应避免使用。在没有抗菌素耐药性的情况下，氟喹诺酮类药物为革兰氏阴性血流感染 (GN-BSI) 提供了一种可代替广谱β-内酰胺类药物 (BSBL) 的额外经验性治疗方法。¹²

西他沙星为IAI患者提供了应对部分耐多药（MDR）大肠杆菌和其他肠杆菌科感染的保障。在我的临床意见中，一旦获得微生物数据（培养和药敏结果），如果确认致病菌对该药物敏感，我们可以考虑使用西他沙星处方。

3b. 问: 根据现有数据，包括剂量选择和治疗的持续时间，您将采用哪些给药方案？

抗菌治疗和持续时间的优化取决于——(1)患者的临床反应、(2)感染类型（社区或医院获得性感染）、(3)器官受累，同时考虑感染的传播，以及(4)充分控制感染源。应优化抗生素剂量和治疗时间，以确保达到药代动力学/药效学（PK/PD）目标。

在2017年，全球外科感染联盟发表了一份关于适当使用抗菌药物的全球宣言，其中包括在整个手术途径中适当抗生素治疗的原则。一旦规定了适当的初始负荷剂量，就必须每天重新评估抗菌治疗的持续时间和适当性。¹³对于大多数患者，一旦确立了感染源控制，无论是否有炎症迹象，都应考虑短疗程的抗菌药物，因为短疗程可能与长疗程一样有效。¹³

2017年指南建议全球外科部门采用下列抗生素治疗方案。¹³

• 腹腔内感染——中症患者4天与8天同等有效
• 血流感染——对大多数患者来说，5到7天与7到21天同等有效
• 持续存在活动性感染证据的患者的抗生素治疗失败可能需要二次干预以控制感染源。

通过在外科部门实施联合感染预防和控制与抗菌药物管理联合计划，可以改善IAI患者的临床结果。¹³这些干预措施和计划通常涉及抗菌委员会，以及持续和系统的监测，以评估抗菌治疗的依从性和有效性。¹²IAI的经验性抗菌治疗建议总结如下。⁷

• 对于肾功能正常的患者，建议的经验性抗生素治疗方案包括下列静脉注射的抗生素治疗方案：
  • 阿莫西林/克拉维酸，2.2g，每6-8小时+/-庆大霉素5-7mg/kg，每24小时
  • 哌拉西林/他唑巴坦负荷剂量6g/0.75g，随后4g/0.5g，每6小时或连续输注16g/2g+/-庆大霉素5-7mg/kg，每24小时（危重患者）
  • 头孢呋辛1.5g，每8小时+甲硝唑500，每8小时
  • 头孢曲松2g，每24小时+甲硝唑500mg，每8小时
  • 头孢噻肟2g，每8小时+甲硝唑500mg，每8小时
  • 对β-内酰胺过敏的患者，推荐以氟喹诺酮类为基础的方案或以氨基糖苷类为基础的方案：
  • 环丙沙星400mg，每8或12小时+甲硝唑500mg，每8小时，阿米卡星 15-20mg/kg，每24小时+甲硝唑500mg，每8小时
• 社区获得性产ESBL肠杆菌科感染的高危患者，建议使用以下静脉抗生素之一：
  • 替加环素100mg负荷剂量，随后50mg，每12小时（无碳青霉烯类策略）
  • 厄他培南1g，每24小时
  • 美罗培南1g，每8小时（仅限感染性休克患者）
  • 多利培南500mg，每8小时（仅限感染性休克患者）
  • 亚胺培南/西司他丁500mg，每6小时（仅限感染性休克患者）

4. 问: 阑尾炎、憩室炎和消化性溃疡病等疾病可能导致IAI的发展。⁶与这些特定疾病相关的IAI治疗面临哪些挑战？哪些因素决定了您在治疗与特定疾病状态相关的IAI时选择氟喹诺酮类药物（如西他沙星）？

在重症患者中，包括IAI在内的感染的诊断对医生来说可能是一个挑战，因为在昏迷或镇静患者中，缺乏或不清楚体征和症状。IAI患者的治疗包括手术和抗生素治疗。在特定疾病患者治疗IAI的推荐方法总结如下。⁷

急性阑尾炎

阑尾炎可分为非复杂型急性阑尾炎和复杂型阑尾炎。

疗法

非复杂型阑尾炎

• 腹腔镜阑尾切除术（在有适当的资源和技能可用的情况下，现有的标准手术治疗）或开放式阑尾切除术。如果源感染控制充分，术后抗生素是不必要的。
• 无需手术的抗生素治疗（在特定的患者中）

复杂型阑尾炎

• 腹腔镜阑尾切除术（在有适当的资源和技能可用的情况下，现有的标准手术治疗）或开放式阑尾切除术，以及抗生素治疗4天 [如果源感染控制充分（免疫功能正常的患者）]

急性结肠憩室炎

非复杂型急性憩室炎

• 计算机断层扫描（CT）诊断非复杂型急性憩室炎患者的无抗生素保守治疗
• CT诊断为非复杂型急性憩室炎且免疫功能低下或有脓毒症体征的患者使用抗生素治疗5-7天

腹腔脓肿

• 小憩室脓肿患者单独使用抗生素治疗
• 大憩室脓肿经皮引流联合抗生素治疗3-5天。当脓肿经皮引流不可行或不可用时，根据临床情况，除非需要紧急手术，否则可以考虑抗生素作为主要治疗方法。

弥漫性腹膜炎

• 初次切除和吻合术，进行或不进行分流造口（临床稳定且无合并症的患者）
• Hartmann术（HP）（用于重症患者和/或患有多种主要合并症的患者）。
• 复杂性憩室炎所致化脓性（但非粪便性）腹膜炎患者腹腔镜腹腔灌洗引流，加用抗生素治疗4天。这是一个非常有争议的方法。

胃十二指肠溃疡穿孔

疗法

• 腹腔镜/开放式简单或双层缝合带或不带网膜贴片是治疗小穿孔溃疡安全有效的流程（标准程序）。
• 远端胃切除术（幽门附近的大穿孔；怀疑恶性肿瘤）
  +抗生素治疗4天（免疫功能正常且稳定的患者），如果有持续脓毒症的迹象，则需要更多天数。

在泰国，西他沙星是一种口服抗生素，用于治疗由部分耐多药革兰氏阴性菌引起的感染。鼓励治疗医师使用西他沙星的关键因素是，与其他氟喹诺酮类药物相比，其具有良好的组织渗透性，副作用更少。西他沙星显示对革兰氏阴性菌（如，大肠杆菌和流感嗜血杆菌）展现体外高活性。¹⁴与环丙沙星和左氧氟沙星相比，西他沙星的最低抑菌浓度（MIC）明显更低，对西他沙星的耐药率也明显很低。¹⁴在我们的临床实践中，肾功能正常患者的西他沙星推荐剂量为每12小时100mg。

参考文献

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