廖颂雅医生
港安医院医生
呼吸系统科专科医生
香港港安医院 – 荃湾
中国香港

社区获得性肺炎（CAP）是一种常见且可能出现重症的疾病，尤其是对于老年人和有合并症的人而言。¹CAP的有效治疗需要及时启动恰当的抗菌疗法。¹

廖医生概述了她在香港的医疗机构实施的CAP治疗策略，并分享了她使用氟喹诺酮类药物治疗CAP的临床经验。

1. 问: 门诊和住院CAP患者的治疗策略分别是什么？

建议对所有CAP患者进行抗生素治疗，包括门诊患者和住院患者。治疗成功的关键在于及时使用抗生素、抗生素适用于可能的病原体，以及疾病的临床严重程度。CAP的常见致病病原体是肺炎链球菌和呼吸道病毒。^2,3

对于门诊CAP患者，经验性治疗方案通常针对非典型病原体，针对这些病原体使用β-内酰胺加大环内酯类药物，如红霉素、克拉霉素或强力霉素。由于致病病原体的差异，住院场合下提供的治疗与门诊场合下不同。住院环境可进一步分为普通病房护理和重症监护病房（ICU）入院。在普通内科病房，除了治疗前面提到的病原体外，还要确保治疗要瞄准金黄色葡萄球菌和革兰氏阴性菌，例如肺炎克雷伯菌。在选择初始治疗方案时，重要的是要牢记耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 （MRSA）感染，和/或假单胞菌属感染的可能性。对于排除MRSA或单胞菌属感染怀疑的病人，我们通常使用β-内酰胺加大环内酯类的联合治疗，或使用呼吸系统氟喹诺酮类药物如左氧氟沙星的单药治疗。⁴对于高度怀疑假单胞菌感染的患者，我们使用联合治疗，包括抗假单胞菌β-内酰胺加抗假单胞菌氟喹诺酮类药物，如左氧氟沙星。对于高度怀疑MRSA感染的患者，我们在上述疗法的基础上添加了万古霉素或利奈唑胺，因为它们具有抗MRSA活性。⁵

对于入住ICU的CAP患者，抗生素的使用时机对于病情危重的患者至关重要——我们通常会在就诊后一小时内开始抗生素治疗。抗生素选择的过程与普通内科病房的患者相似，但是，由于该人群疾病的严重性，我们不使用单药治疗。对于普通病房的CAP患者，经验性方案应考虑MRSA和/或假单胞菌属感染。对于没有MRSA或假单胞菌感染的患者，我们使用更强的β-内酰胺类药物（如阿莫西林-克拉维酸钾或美罗培南）加大环内酯类药物（阿奇霉素或克拉霉素）或β-内酰胺类药物加呼吸性氟喹诺酮类药物（如左氧氟沙星）进行治疗。⁴对于MRSA或假单胞菌感染患者，我们采用抗假单胞菌β-内酰胺（如哌拉西林-三唑巴坦、美罗培南或亚胺培南）联合抗假单胞菌氟喹诺酮类药物（如左氧氟沙星）的联合治疗。⁴

2. 问:  CAP重症患者的临床治疗方法与病情稳定患者的治疗方法有什么不同？

临床方法之间的主要区别在于使用的是单药疗法还是联合疗法。我们一般不会对ICU患者使用单药治疗；联合方案必须尽快静脉给药，最好在重症患者入院一小时内给药。在普通病房场合下，对于病情稳定的患者，如果患者不能耐受任何β-内酰胺类药物，我们通常使用呼吸用氟喹诺酮单药治疗。

3. 问: 在您的临床实践中，氟喹诺酮在CAP治疗中起到了什么作用？

对于不能接受β-内酰胺类药物或对青霉素过敏的CAP患者，氟喹诺酮类药物是一种合适的替代品。对于接受左氧氟沙星方案的CAP住院患者，通常建议每天500-750mg的非分次较高剂量给药。应注意肾功能受损的患者，对这些病患可能的给药方案是速效剂量500mg，然后每48小时250mg。

4. 问: CAP患者的青霉素过敏有多常见，您对此类患者的推荐治疗方法是什么？

大约10%的患者报告对青霉素过敏。⁶然而，青霉素过敏可能被夸大了；真正对青霉素过敏的人群不到1%，曾经对青霉素过敏的人群中约有80%在10年后对青霉素不再过敏。⁶尽管如此，“青霉素过敏”的诊断通常在没有获得反应史的情况下被采纳，这些患者便不使用青霉素治疗。建议对青霉素过敏进行皮测，以确定CAP患者在开始抗生素治疗之前是否真的对青霉素过敏。对于真正对青霉素过敏的患者，可以使用广谱和非β-内酰胺类抗生素作为替代品。对于疑似厌氧菌感染的住院青霉素过敏患者，替代药物包括第三代、第四代或第五代头孢菌素联合甲硝唑或碳青霉烯类，具体取决于过敏的严重程度。

5. 问:  近年来，随着老年人口的增加，吸入性肺炎（定义为吸入或吸入刺激性物质引起的下呼吸道感染）在临床上越来越受到关注。⁷根据您的临床经验，吸入性肺炎有多常见，您的治疗方法是什么？

吸入性肺炎是老年人的常见感染，由于许多国家的人口老龄化，其患病率正在增加。有两种主要的吸入综合征：细菌性肺炎和化学性肺炎。下文仅讨论细菌吸入性肺炎。在早期研究中，厌氧菌传统上被认为是吸入性肺炎的主要原因。然而，最近的数据表明需氧细菌可能占主导地位。因此，重要的是，我们治疗吸入性肺炎患者的方案应确保抗菌覆盖厌氧菌和需氧菌，静脉注射给药，尤其是在重症病例中。对于入院但病情不严重的患者，我们建议使用氨苄西林-舒巴坦，而不是基于头孢菌素的方案，以扩大厌氧菌覆盖范围。对于门诊患者，我们通常开具阿莫西林-克拉维酸。

参考文献

1. Kolditz M, Ewig S. Dtsch Arztebl Int. 2017;114(49): 838–848.
2. Lo WL, et al. J Dent Sci. 2019 Sep;14(3):241–247.
3. Terpenning MS, et al. J Am Geriatr Soc. 2001 May;49(5):557–63.
4. Doyle RL, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1995 Dec;152(6 Pt 1):1818–24.
5. Warner MA, et al. Anesthesiology. 1993 Jan;78(1):56–62.
6. 疾病预防和控制中心。引用网站：是否是真的对青霉素过敏？获取渠道：  https://www.cdc.gov/antibiotic-use/community/pdfs/penicillin-factsheet.pdf. 2022年8月26日访问。
7. Zhang Q, et al. Front Public Health. 2021;9:771154.