杨  帆，主任医师、医学博士。

复旦大学附属华山医院医院感染管理科主任，抗生素研究所临床应用室主任

中华医学会细菌感染与耐药防治分会委员兼秘书长

上海市医学会感染与化疗分会候任主委

上海市医院协会医院感染管理专业委员会副主任委员

上海市抗菌药物合理应用与管理专家委员会委员兼办公室主任

中国医院协会医院感染管理专业委员会委员

中华预防医学会感染控制专业委员会委员

中国医药教育协会感染疾病专业委员会常委

中国研究型医院学会感染性疾病循证与转化专业委员会副主任委员

培元、培英、培微计划专家委员会委员

1. 问: 抗菌药物的使用不仅仅是一个单纯的医学问题，同时也牵涉到政策以及社会层面，是一个比较复杂的综合问题。近年来，我们国家在抗菌药物使用管控上加大力度，出台了一系列举措，也收获了许多喜人的成效。包括您在内的专家学者呕心沥血，付出很多。那您能否和我们分享一下，近年来我们国家在抗菌药物使用和管控上面有哪些措施，取得了哪些成果呢？

答：2004年开始国家对于抗菌药物合理使用予以了大力推动，2011年起更是每年发布一个相关的指导文件，体现了国家对这一工作的重视和决心，也取得了很大成果。

首先，医务人员与医院管理层对于抗菌药物合理应用的重视程度大大提高，合理用药理念深入人心，毫无异议。

第二，我们建立了2个庞大的监测系统，一个是抗菌药物应用监测网，另一个是细菌耐药监测网，参加单位均逾3000家医院.除了少部分地区医院数量较少，绝大多数地区覆盖医院的数量已经具有了足够的代表性。尽管数据质量还有完善空间，这两个监测网为抗菌药物应用管理和细菌耐药防控提供了有效依据。

第三，我们开展了大规模的培训，培元、培英和培微计划等项目培训了大量专业人才。培元计划的名字取自于“培元固本”，主要针对当前感染科医生更多从事肝炎之类的经典传染病诊治，细菌真菌感染诊治能力不足问题，培训医师的细菌真菌感染诊治能力。随后又举办了针对感染相关临床药师的培英计划，专门针对临床微生物专业人员的培微计划。这3个项目合起来称为培立方，目前已培训人员超过八千人，这些专业人员已经或将成为细菌真菌感染诊治的骨干，带动我国抗菌药物合理应用水平提高。

第四，多项抗菌药物应用监测指标如门诊使用率，住院使用率，预防用药使用率，抗菌药物强度等数据，都能看到不同程度的改善。

2. 问: 国家之所以高度抗菌药物管理，很重要的一个原因是耐药。我们国家目前耐药的趋势如何？

答：目前全球的耐药形势都比较严峻，我国的耐药现状也仍不乐观，多种常见病原体的耐药率呈高水平，碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌和碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌增加显著，给感染诊治带来严重挑战。这与感控措施尚待改进和抗菌药物过度使用有关，甚至医改推进中也会发生新问题。

例如，我国床位密度相对更高，很多医院的配置都是4个人甚至8个人一间，有时还需要加床，甚至走廊加床，床位间距离较小，加大了患者间交叉感染的风险。另外医务人员配置不足，使得许多工作无法精细化处理。因此我们希望今后加大在感控上投入，改进硬件，预防医院感染和耐药菌传播，远比医院感染和耐药传播后进行补救和治疗更为有效和经济。随着我们国力提高，国家应该有能力逐步改进。

再如，国家集中采购的推进。集采的意义在于通过集团采购降低医疗成本，这是一个正确的方向，但同时也希望不同管理部门之间有更好协调，集采要求保证一定用量，而抗菌药物应该尽量减少使用，这其中的矛盾需要协调好，避免因为带量用量采购导致不必要的抗菌药物使用增加。此外，药品价格过低不仅可能危及药品质量和供应，还可能带来抗生素的升级使用，比如某省集采后美罗培南降到了每瓶9元，比某些头孢菌素更低。但是有些临床医师就会认为，在日均治疗费用不变的情况下，使用美罗培南这样的广谱抗菌药物更为有效和安全，导致了美罗培南使用的大幅增加。这种观念当然不对，好比即使手榴弹跟原子弹一个价格，也不能乱投原子弹。面对这样的问题，要加强我们医师队伍的专业知识培训，合理用药。

3. 问: 医院在确定抗菌药物处方集时，应该考虑哪些点？ 我们在抗菌药物使用结构上有何问题？世界卫生组织（WHO）的基本药品目录（list of essential medicines）顾及了全球药物可及性和地区发展不平衡，您认为这个基本药物目录对我们国家的临床实践来说，有什么借鉴意义？

答：我国由于历史原因，有许多疗效、安全性不好的品种尚未退出市场。国家卫健委严格限制医院抗菌药物目录品种数是为了优化处方集结构。我们应该保证药物类别多样性，在同类品种中选择安全、有效、经济的品种。同时要纠正“品种越少表明管理越好”的认识误区，确保临床合理需要。另外一个问题是原研药和仿制药的平衡。保留原研药物是对药物研发的尊重和激励，同时对于有经济能力的患者，他们也愿意支付更高的费用换取健康。而使用仿制药，一方面是给经济拮据的患者有用药机会，同时也给本土企业成长的空间和条件。仿制药对原研药产生的价格竞争力也有利于原研药的降价。因此一品双规，一个原研药，一个仿制药，是比较理想的组合。

我们在抗菌药物的使用结构中的确存在一些问题，比如我们国家目前青霉素类使用偏少。而碳青霉烯，替加环素这类特殊使用药物使用比例过高且呈上升趋势。这种结构的不合理与安全、有效、经济治疗患者和遏制细菌耐药的目标背道而驰，需要我们高度重视并改进。

WHO基本药品目录（list of essential medicines）提出了Access（可用）、Watch（慎用）和Reserve（保留）分级，并希望可用药物占使用量60%。我们目前与WHO提出的要求还有很大差异，今后要根据这一分级原则改进抗菌药物使用结构。但世界卫生组织的分级很大程度兼顾了药物可及性和地区发展不平衡，对有些药物的分类与我国的细菌耐药性、社会发展水平并不相符。比如氨苄西林、庆大霉素划为可用类，但前者耐药率高，后者不良反应多，我不认为合适。我们应该根据我国实际的细菌耐药性、经济水平、药物可及性等国情，在世卫组织分级的基础上做出调整，以更好兼顾安全、有效、经济治疗患者和遏制细菌耐药的目标。

4. 问: 不同的抗生素的品类都有其差异，您能否以喹诺酮类药物为例，介绍一下不同抗菌药物它抗菌活性？

答：喹诺酮类里最经典的是左氧氟沙星、环丙沙星和莫西沙星这3种。他们抗菌活性有一定差异：环丙是对革兰阴性菌作用比较强，但是对链球菌作用差强人意；左氧氟沙星和莫西沙星都是是呼吸喹诺酮，对肺炎链球菌作用比较好。莫西沙星对革兰阳性菌、厌氧菌、不典型病原体和嗜麦芽窄食单胞菌作用优。 左氧氟沙星则能够兼顾肺炎链球菌、铜绿假单胞菌等革兰阳性、阴性细菌。

另外他们药动学也存在差异，比如左氧氟沙星生物利用度佳，环丙沙星则低很多。而且左氧氟沙星主要以原型通过尿液排出，而环丙跟莫西有很大部分通过胆道排泄。基于这个特点，治疗尿感，尽管环丙沙星对阴性菌的抗菌活性更好，也考虑优先使用左氧氟沙星，因为左氧氟沙星在尿道里的浓度高于环丙沙星，这弥补了其体外抗菌活性的劣势。

现在也有新的喹诺酮出现，譬如奈诺沙星，对MRSA等革兰阳性菌抗菌活性增强，西他沙星对大肠埃希菌、铜绿假单胞菌抗菌活性明显提高。

5. 问:我国β–内酰胺类抗生素皮试存在什么问题，今后如何规范？

答：目前我国仍普遍存在过敏史甄别粗率、皮肤试验适应证过滥以及皮试操作不规范、结果解释错误等问题，浪费大量人力、物力，延误患者的治疗，缩窄患者的抗菌药物选择范围，同时也造成当前抗菌药物使用品种结构不合理，并间接加剧细菌耐药性增长趋势。所以这是我们在抗菌药物合理应用改进中一个大问题。因此，需要推动正确解读皮试意义，避免滥做皮试，通改进β-内酰胺类抗生素皮试助力抗菌药物的合理使用。

目前在感染、变态反应、临床药学、护理等众多学科专家的不懈努力下，国家卫健委也已经在组织编写《β内酰胺类抗生素皮试指导原则》。我们在皮试改进中的策略是：基于现实，认识到皮试回归科学还存在规章、医务人员认知的障碍；循序渐进。逐步修订相关规章、说明书，加强宣教，改变理念；先易后难，先取消头孢菌素皮试筛查，继而缩窄青霉素皮试适应证、优化皮试方法；抓大放小，不纠缠无关原则的细节。在许多有担当的专家、领导的支持和一批知名医院的带头下，头孢菌素皮试筛查在许多医院开始取消，β-内酰胺类抗生素皮试在朝正确方向前进。

参考文献：

1. 中国抗菌药物管理和细菌耐药现状报告（2018年）
2. 刘胤歧等. 中国抗生素耐药性治理的政策演变及启示. 中国卫生政策研究. 2019；12（5）：44
3. 抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）中国抗菌药物管理和细菌耐药现状报告（2018年）
4. 2018 年CHINET 中国细菌耐药性监测
5. https://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/en/
6. 抗生素耐药防控的 One Health 策略. 生物工程学报. 2018；34（8）：1361