Charoen Chuchottavorn医生
顾问级高级医学专家
泰国中央胸腔研究所

世界卫生组织（WHO）最近发布了关于耐多药结核病（MDR-TB）最新的治疗指南。¹

泰国中央胸腔研究所高级医学专家Charoen Chuchottavorn医生分享了他的见解，分别是关于指南的相关变化，以及当前2019年冠状病毒病（COVID-19）大流行对其治疗MDR-TB患者造成的影响。

1. 问: COVID-19和结核病（TB）在患者中引起类似症状（如咳嗽、发烧和呼吸困难）。在临床中，您采用什么策略来区分这两种疾病？在泰国，同时感染COVID-19和结核病是一个问题吗？

答：COVID-19的临床范围从无症状疾病到呼吸衰竭的严重肺炎都有。²患有轻度COVID-19的患者可能出现与肺结核类似的呼吸道症状。由于这两种疾病在大多数国家的流行程度都很高，能够在临床实践中区分结核病和轻症COVID-19非常重要。

有到泰国医院就诊的新患者都必须首先接受COVID-19的接触风险评估；评估他们的旅行史，以及与已知COVID-19患者的任何潜在接触。所有疑似患者被及时隔离，并对呼吸道进行采样，以方便进行诊断。临床体征和症状不能用于区分结核病和COVID-19。然而，在一些患者中，胸部X光片可用于帮助区分两种感染；COVID-19患者的胸部X光片通常会在肺下部和周边出现异常³，结核病患者与此不同，他们多是肺上部受损。

同时感染COVID-19和结核病在泰国不是一个问题，因为泰国目前还没有病毒的本地传播。所有新的COVID-19患者都是最近从国外抵达并在隔离站或酒店进行隔离的个人。

2. 问: 在您的临床实践中，COVID-19大流行是否有改变对结核病患者的治疗方式？结核病患者的治疗有哪些变化？

COVID-19大流行在泰国得到控制，过去4-5个月都没有本地传播案例。因此，所有医疗保健系统都恢复到了COVID-19以前的功能状态。泰国结核病患者目前的治疗方式没有因为疫情而改变或受到其影响。新诊断出患有对药物敏感结核病的患者接受标准6个月短期治疗，包括2个月的异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，随后是服用4个月的异烟肼和利福平。

3. 问: 氟喹诺酮在MDR-TB治疗中起到了什么作用？2020年版的MDR-TB治疗指南建议使用左氧氟沙星作为耐多药和耐利福平结核病患者的较短期治疗方案的一部分。左氧氟沙星对比莫西沙星怎么样？

氟喹诺酮通常作为MDR-TB患者的一线治疗药物。在WHO发布的最新指南中，建议MDR-TB病患者接受更短期（9-11个月）的完全口服药物的标准治疗。¹

莫西沙星是以前基于阿米卡星的短期治疗MDR-TB患者的治疗方案中，相当于现在的氟喹诺酮的对位选择。然而，现在更多会选择使用左氧氟沙星而不是莫西沙星，因为人们担心使用本达喹啉、莫西沙星和氯法齐明会引起延长QT间隔（QTc）的副作用。⁴

4. 问: 广泛耐药结核病 （XDR-TB） 在泰国是否常见？您多久会遇到一例 XDR-TB 患者，在临床实践中您会如何治疗这些患者？

XDR-TB 在泰国并不常见。2019年，国家结核病中央登记处（国家结核病信息项目）只登记了21例XDR-TB病例。2019年，我治疗了4名XDR-TB患者，以及多名耐氟喹诺酮（FQ-R）的非完全广泛耐药（preXDR-TB）患者。由于患者感染对氟喹诺酮有耐药性，因此该药未包含在这些患者的治疗方案中。目前治疗XDR-TB或FQ-R preXDR-TB患者的方法，是使用本达喹啉（6个月），以及利奈唑胺、氯法齐明、环丝氨酸或德拉马尼18个月。

5. 问: 对于尚未确诊结核病的呼吸道感染患者，不鼓励使用氟喹诺酮。⁵在临床上您是如何使用氟喹诺酮的？

我认为，氟喹诺酮是治疗呼吸道感染的最佳抗生素；该类药物对呼吸道感染的多种致病微生物有广谱作用。⁶氟喹诺酮还具有良好的药代动力学/药理动力学和安全性。

我的临床实践中，我为怀疑有结核病或尚未排除结核病感染的患者开具氟喹诺酮的处方时，会非常小心谨慎。虽然氟喹诺酮在结核病治疗方面有优异疗效，但大量使用这种药物也会增加患者出现耐药性的风险。因此，我开的氟喹诺酮处方都不会超过10天，因为对于随后确诊为结核病的呼吸道感染患者，更长的使用时间与患者出现耐药性的风险增加相关。

参考文献：

1. 世界卫生组织。世界卫生组织结核病综合指引，第四章：治疗-耐多药结核病治疗。链接： https://www.who.int/publications/i/item/9789240007048. 于2020年10月访问。
2. Cascella M et al. 新冠肺炎(COVID-19)的特征、评估和治疗 [2020年8月10日更新]。收录在：StatPearls [互联网]。链接： https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554776/。 于2020年10月访问。
3. Durrani M et al. Pak J Med Sci 2020;36(COVID-19-S4):S22–6.
4. Harausz E et al. Int J Tuberc Lung Dis 2015;19:385–91.
5. Hogan AC et al. J Clin Tuberc Mycobact Dis 2017;6:1–7.
6. Cowling T, Farrah K. 使用氟喹诺酮治疗呼吸道感染：临床有效性、成本效益和指引概览。链接： https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK543514/#:~:text=Fluoroquinolones%20(FQs)%20are%20a%20popular,%2C%20moxifloxacin%2C%20ofloxacin%20and%20delafloxacin。于2020年10月访问。