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泌尿外科感染指南(2020年更新版)

2021年3月11日
泌尿系统感染或尿路感染(UTI)是世界上最常见的感染之一。尽管50%至60%的成年女性一生中至少经历过一次尿路感染,但前列腺增大引起的尿路阻塞是50岁以上男性尿路感染的主要原因。1由于UTI并不要求强制上报,因此这些数据可能低于实际感染率。2显然,UTI在全球范围内构成了巨大的医疗保健和财务负担,并且抗菌素耐药性的上升进一步使泌尿外科感染的治疗复杂化。2 为了解决这一公共医疗问题,欧洲泌尿协会(EAU)编制了一套临床指南,以帮助临床医生和医疗护理专业人员,为他们提供基于证据的治疗和预防UTI的建议。3,4EAU还提供了单独的指南,分别适用于儿科UTI以及神经系统性泌尿系统功能不全患者的泌尿系统感染。5,6本文将分享相关指南的更新情况。 2020年版指南的主要改动如下4: 氟喹诺酮类药物因其致残性和潜在的长期副作用,不应用于无并发症膀胱炎。欧盟所有国家/地区法律均要求强制执行该措施。仅当认为其他标准抗菌剂不合适时,才应将氟喹诺酮类药物用于无并发症膀胱炎。 现在,最后一线的抗菌药物替代品已包括在单纯性肾盂肾炎的经验性肠胃外抗菌药物治疗的建议治疗方案清单中。最新的最后一线替代药物包括头孢洛赞/他唑巴坦1.5g(TID)*和头孢地尔2g(TID)。 对于尿道炎治疗: 应推迟治疗,直至核酸扩增检测(NAAT)结果诊断出衣原体和淋球菌感染,才能指导轻症患者进行治疗。 对于NAAT试验呈阳性的患者,应在开始治疗前进行尿道拭子培养以确定抗生素敏感性。 在维护患者隐私的同时,也应当对患者的性伴侣进行治疗。 此更新改版还包括了针对持续性非淋球菌性尿道炎的抗菌治疗建议。 服用一线药物强力霉素后,应口服阿奇霉素(第1天,500 mg,随后250 mg,持续4天)和甲硝唑(400 mg,BID*,持续5天)。 服用一线药物阿奇霉素后应口服莫西沙星(400mg,QD*,持续7-14天)和甲硝唑(400mg,BID*,持续5天)。 EAU强调,这些建议是根据专家可获得的最佳证据提出的,并不构成法律要求(除非另有说明)。在针对个别患者进行治疗决策时,这些建议并非用于代替临床专业知识,而是旨在帮助聚焦决策。4治疗应因人而异,并考虑患者的个人价值观和偏好/情况。4 *TID,每天3次;BID,每天两次; QD,每天一次。   参考文献: Medina M, Castillo-Pino E. Ther Adv Urol 2019;11:3-7. Ozturk R,...
泌尿系统感染或尿路感染(UTI)是世界上最常见的感染之一。尽管50%至60%的成年女性一生中至少经历过一次尿路感染,但前列腺增大引起的尿路阻塞是50岁以上男性尿路感染的主要原因。1由于UTI并不要求强制上报,因此这些数据可能低于实际感染率。2显然,UTI在全球范围内构成了巨大的医疗保健和财务负担,并且抗菌素耐药性的上升进一步使泌尿外科感染的治疗复杂化。2 为了解决这一公共医疗问题,欧洲泌尿协会(EAU)编制了一套临床指南,以帮助临床医生和医疗护理专业人员,为他们提供基于证据的治疗和预防UTI的建议。3,4EAU还提供了单独的指南,分别适用于儿科UTI以及神经系统性泌尿系统功能不全患者的泌尿系统感染。5,6本文将分享相关指南的更新情况。 2020年版指南的主要改动如下4: 氟喹诺酮类药物因其致残性和潜在的长期副作用,不应用于无并发症膀胱炎。欧盟所有国家/地区法律均要求强制执行该措施。仅当认为其他标准抗菌剂不合适时,才应将氟喹诺酮类药物用于无并发症膀胱炎。 现在,最后一线的抗菌药物替代品已包括在单纯性肾盂肾炎的经验性肠胃外抗菌药物治疗的建议治疗方案清单中。最新的最后一线替代药物包括头孢洛赞/他唑巴坦1.5g(TID)*和头孢地尔2g(TID)。 对于尿道炎治疗: 应推迟治疗,直至核酸扩增检测(NAAT)结果诊断出衣原体和淋球菌感染,才能指导轻症患者进行治疗。 对于NAAT试验呈阳性的患者,应在开始治疗前进行尿道拭子培养以确定抗生素敏感性。 在维护患者隐私的同时,也应当对患者的性伴侣进行治疗。 此更新改版还包括了针对持续性非淋球菌性尿道炎的抗菌治疗建议。 服用一线药物强力霉素后,应口服阿奇霉素(第1天,500 mg,随后250 mg,持续4天)和甲硝唑(400 mg,BID*,持续5天)。 服用一线药物阿奇霉素后应口服莫西沙星(400mg,QD*,持续7-14天)和甲硝唑(400mg,BID*,持续5天)。 EAU强调,这些建议是根据专家可获得的最佳证据提出的,并不构成法律要求(除非另有说明)。在针对个别患者进行治疗决策时,这些建议并非用于代替临床专业知识,而是旨在帮助聚焦决策。4治疗应因人而异,并考虑患者的个人价值观和偏好/情况。4 *TID,每天3次;BID,每天两次; QD,每天一次。   参考文献: Medina M, Castillo-Pino E. Ther Adv Urol 2019;11:3-7. Ozturk R,...

CDC更新淋球菌感染治疗指南

2021年2月9日
淋病是由淋病奈瑟菌感染引起,每年影响约 1.061 亿人。近年来,感染率逐年稳步上升。1-4虽然在大多数情况下,该病是一种非复杂的粘膜感染,但不对淋病进行治疗可导致严重和永久性的健康问题,并发症包括不育、异位妊娠、化脓性关节炎,有时还会导致死亡。3,5在全球范围内,淋病奈瑟菌菌株显现出对广泛用于治疗该病的大部分抗菌素的耐药性不断增强,这引起了人们顾虑,担忧最终会发展出无法治愈的淋球菌感染,并且需要重新评估目前抗菌素的使用情况。4-6 鉴于这种不断演变的“超级细菌”对公共卫生构成的主要威胁,疾病预防控制中心(CDC)更新了其淋球菌治疗指南,强调需要适当使用抗菌素以及双重治疗对共生微生物和并发病原体的潜在影响。7 修订后治疗指南的主要内容包括7: 对于治疗非复杂的泌尿生殖、直肠或咽喉淋病感染,应施用肌肉注射(IM)单针500mg剂量的头孢曲松,而非2010年版建议的肌肉注射单针250mg剂量的头孢曲松,加上口服单次1g剂量的阿奇霉素。 头孢曲松的药代动力学和药理动力学特性意味着,即使药代动力学的差异巨大,但对于平均体重的成年美国人,500mg剂量可以在足够长的持续时间内达到足够高的血清水平,足以消除感染。 咽喉淋病发病率高、筛检大量不足,同时人们对不同个体药代动力学和药理动力学的差异性的认识不断增加,这都使得头孢曲松的推荐剂量不断上升。 如果尚未排除衣原体感染,应给予患者口服强力霉素(每次100mg,每日两次,连续7天)治疗衣原体感染。 从结合阿齐霉素联合治疗到使用头孢曲松单药治疗是减少抗生素耐药性的重要一步。这是因为淋病奈瑟菌仍然对头孢曲松高度敏感,并且阿齐霉素耐药率继续上升。7谨慎使用抗菌剂,并通过监控和医疗提供者报告的治疗失败监测出现头孢曲松耐药的情况,对确保推荐治疗方案的有效性至关重要。7     参考文献 Piszczek J, et al. Can Pharm J (Ott) 2015;148:82-89. 世界卫生组织。性生活和生殖健康。 来源页面: https://www.who.int/reproductivehealth/publications/rtis/stisestimates/en/. 2021年1月29日访问。 Hill SA, et al....
淋病是由淋病奈瑟菌感染引起,每年影响约 1.061 亿人。近年来,感染率逐年稳步上升。1-4虽然在大多数情况下,该病是一种非复杂的粘膜感染,但不对淋病进行治疗可导致严重和永久性的健康问题,并发症包括不育、异位妊娠、化脓性关节炎,有时还会导致死亡。3,5在全球范围内,淋病奈瑟菌菌株显现出对广泛用于治疗该病的大部分抗菌素的耐药性不断增强,这引起了人们顾虑,担忧最终会发展出无法治愈的淋球菌感染,并且需要重新评估目前抗菌素的使用情况。4-6 鉴于这种不断演变的“超级细菌”对公共卫生构成的主要威胁,疾病预防控制中心(CDC)更新了其淋球菌治疗指南,强调需要适当使用抗菌素以及双重治疗对共生微生物和并发病原体的潜在影响。7 修订后治疗指南的主要内容包括7: 对于治疗非复杂的泌尿生殖、直肠或咽喉淋病感染,应施用肌肉注射(IM)单针500mg剂量的头孢曲松,而非2010年版建议的肌肉注射单针250mg剂量的头孢曲松,加上口服单次1g剂量的阿奇霉素。 头孢曲松的药代动力学和药理动力学特性意味着,即使药代动力学的差异巨大,但对于平均体重的成年美国人,500mg剂量可以在足够长的持续时间内达到足够高的血清水平,足以消除感染。 咽喉淋病发病率高、筛检大量不足,同时人们对不同个体药代动力学和药理动力学的差异性的认识不断增加,这都使得头孢曲松的推荐剂量不断上升。 如果尚未排除衣原体感染,应给予患者口服强力霉素(每次100mg,每日两次,连续7天)治疗衣原体感染。 从结合阿齐霉素联合治疗到使用头孢曲松单药治疗是减少抗生素耐药性的重要一步。这是因为淋病奈瑟菌仍然对头孢曲松高度敏感,并且阿齐霉素耐药率继续上升。7谨慎使用抗菌剂,并通过监控和医疗提供者报告的治疗失败监测出现头孢曲松耐药的情况,对确保推荐治疗方案的有效性至关重要。7     参考文献 Piszczek J, et al. Can Pharm J (Ott) 2015;148:82-89. 世界卫生组织。性生活和生殖健康。 来源页面: https://www.who.int/reproductivehealth/publications/rtis/stisestimates/en/. 2021年1月29日访问。 Hill SA, et al....

越南:大环内酯类抗生素耐药的社区获得性肺炎病例治疗

2021年1月28日
NguyễnHứa Quang 医生 岘港市综合医院呼吸科主任 岘港市, 越南 2019年美国胸腔学会/美国传染病学会(ATS/IDSA)关于社区获得性肺炎(CAP)诊断和治疗的临床指南根据耐药性水平为CAP门诊病人提供大环内酯类抗生素单药治疗的条件性建议。1对于CAP重症患者的标准经验疗法,指南建议将β-内酰胺/大环内酯类抗生素组合使用,替代β-内酰胺/氟喹诺酮类抗生素。 NguyễnHứa Quang医生(岘港市综合医院呼吸科主任)分享了他治疗大环内酯类抗生素耐药呼吸道病原体引起的CAP的相关经验。   1. 问: 大环内酯类抗生素耐药CAP病原体在越南的流行情况如何? 在越南进行的调查表明,肺炎链球菌和流感嗜血杆菌是成年人罹患CAP的常见病因。肺炎链球菌占CAP的30%。其他病原体包括卡他莫拉菌、革兰氏阴性细菌,包括肺炎克雷伯菌、大肠杆菌和铜绿假单胞菌;与其他致病病原体相比,观察到的金黄色葡萄球菌比例也较低。检测到非典型病原体的比率约为30%,其中肺炎支原体是最常见的(81.4%)。 在越南,肺炎链球菌和流感嗜血杆菌出现大环内酯类抗生素耐药的比率很高。根据抗生素耐药性调查(SOAR)的研究 ,肺炎链球菌菌对大环内酯类抗生素的耐药性达到96%至97%;由于最低抑菌浓度(MIC)较高 ,约31%的流感嗜血杆菌对阿齐霉素具有抗药性。   2. 问: 如何治疗由大环内酯类抗生素耐药病原体引起的CAP患者?2019年新版的ATS/IDSA临床指南如何影响这类患者的治疗决定? 肺炎链球菌不仅表现出对大环内酯类抗生素的高耐药性,而且对β-内酰胺类抗生素的耐药性也很高。在越南,肺炎链球菌对大环内酯类抗生素的耐药性超过90%。此外,CAP的致病肺炎链球菌菌株中,超过60%是耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)。因此,在我们科室,我们首选呼吸道喹诺酮类药物,如左氧氟沙星和莫西沙星对CAP患者进行治疗,而不是β-内酰胺类抗生素加上大环内酯类抗生素。这种做法也符合 ATS/IDSA 临床指南。   3. 问: 左氧氟沙星通常是单药使用治疗CAP患者(例如,合并症患者、非重症CAP、轻度至中度CAP和严重CAP)呢,或是组合使用? 左氧氟沙星可能作为单药,也可能组合使用治疗 CAP 患者,具体取决于患者的情况。由于肺炎链球菌肺炎和流感嗜血杆菌对大环内酯类、青霉素以及β-内酰胺类抗生素的耐药率较高,因此大多数CAP病例都使用左氧氟沙星单药治疗。 在越南,我们建议使用左氧氟沙星和莫西沙星治疗患有合并症的CAP门诊病人,包括慢性心脏、肺、肝脏或肾脏疾病,糖尿病、酒精中毒、恶性肿瘤和无脾,以及近期使用过抗生素的患者。对于轻症到中症的CAP住院患者,也应采用呼吸道喹诺酮类单药治疗。...
NguyễnHứa Quang 医生 岘港市综合医院呼吸科主任 岘港市, 越南 2019年美国胸腔学会/美国传染病学会(ATS/IDSA)关于社区获得性肺炎(CAP)诊断和治疗的临床指南根据耐药性水平为CAP门诊病人提供大环内酯类抗生素单药治疗的条件性建议。1对于CAP重症患者的标准经验疗法,指南建议将β-内酰胺/大环内酯类抗生素组合使用,替代β-内酰胺/氟喹诺酮类抗生素。 NguyễnHứa Quang医生(岘港市综合医院呼吸科主任)分享了他治疗大环内酯类抗生素耐药呼吸道病原体引起的CAP的相关经验。   1. 问: 大环内酯类抗生素耐药CAP病原体在越南的流行情况如何? 在越南进行的调查表明,肺炎链球菌和流感嗜血杆菌是成年人罹患CAP的常见病因。肺炎链球菌占CAP的30%。其他病原体包括卡他莫拉菌、革兰氏阴性细菌,包括肺炎克雷伯菌、大肠杆菌和铜绿假单胞菌;与其他致病病原体相比,观察到的金黄色葡萄球菌比例也较低。检测到非典型病原体的比率约为30%,其中肺炎支原体是最常见的(81.4%)。 在越南,肺炎链球菌和流感嗜血杆菌出现大环内酯类抗生素耐药的比率很高。根据抗生素耐药性调查(SOAR)的研究 ,肺炎链球菌菌对大环内酯类抗生素的耐药性达到96%至97%;由于最低抑菌浓度(MIC)较高 ,约31%的流感嗜血杆菌对阿齐霉素具有抗药性。   2. 问: 如何治疗由大环内酯类抗生素耐药病原体引起的CAP患者?2019年新版的ATS/IDSA临床指南如何影响这类患者的治疗决定? 肺炎链球菌不仅表现出对大环内酯类抗生素的高耐药性,而且对β-内酰胺类抗生素的耐药性也很高。在越南,肺炎链球菌对大环内酯类抗生素的耐药性超过90%。此外,CAP的致病肺炎链球菌菌株中,超过60%是耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)。因此,在我们科室,我们首选呼吸道喹诺酮类药物,如左氧氟沙星和莫西沙星对CAP患者进行治疗,而不是β-内酰胺类抗生素加上大环内酯类抗生素。这种做法也符合 ATS/IDSA 临床指南。   3. 问: 左氧氟沙星通常是单药使用治疗CAP患者(例如,合并症患者、非重症CAP、轻度至中度CAP和严重CAP)呢,或是组合使用? 左氧氟沙星可能作为单药,也可能组合使用治疗 CAP 患者,具体取决于患者的情况。由于肺炎链球菌肺炎和流感嗜血杆菌对大环内酯类、青霉素以及β-内酰胺类抗生素的耐药率较高,因此大多数CAP病例都使用左氧氟沙星单药治疗。 在越南,我们建议使用左氧氟沙星和莫西沙星治疗患有合并症的CAP门诊病人,包括慢性心脏、肺、肝脏或肾脏疾病,糖尿病、酒精中毒、恶性肿瘤和无脾,以及近期使用过抗生素的患者。对于轻症到中症的CAP住院患者,也应采用呼吸道喹诺酮类单药治疗。...

常规的分子即时检验技术可改善住院成人患者的流感检测

2021年1月14日
通过多中心、开放标签、随机对照试验等方式对流感的分子即时检验和治疗策略(FluPOC)进行评估,结果表明常规性实施该策略可改善住院患者的流感检测和其他临床结果。1 流感仍然是全世界公共卫生的一大挑战,每年造成约300万至500万例急性呼吸道疾病和65万例死亡。2鉴于其对医疗保健的沉重负担,人们对了解有效的流感治疗手段兴趣盎然。3早期检测和施用抗病毒药物已被认为是缩短症状持续时间、预防住院治疗和/或并发症以及降低流感患者死亡率的重要干预措施。4-6然而,集中化实验室的聚合酶链式反应(PCR)测试周转时间长,往往延迟医院内的诊断速度,导致不当和延迟使用抗病毒药物和隔离设施。7因此,FluPOC试验的研究人员研究通过使用分子即时检验(mPOCT)这一更高效、更准确的诊断工具来改进医院内流感治疗的可能性。1 在2017年12月至2019年5月的两个流感季节中,FluPOC试验调研了613名急性呼吸道疾病患者,这些患者都是英国汉普郡的两家医院入院不到16个小时的病人。1所有患者年龄为18岁及以上,在入院前急性呼吸道疾病持续时间为10天或更短。参与者被随机分配接受mPOCT(患者人数是307,其中100名患者患有流感)或常规临床护理(患者人数是306,其中102名患者患有流感)。主要结局指标是流感患者在入院后5天内接受抗病毒药物治疗的比例,而次要结局指标包括抗病毒治疗时间、隔离设施的使用和临床结果。 结果显示,mPOCT组的所有流感患者都得到诊断,而对照组为59%的流感患者(相对危险度[RR]=1.7;95% 置信区间[CI]为1.7~1.7;p<0.0001)。1mPOCT组99%的流感患者在入院5天内开始接受抗病毒治疗,而对照组为62%(RR=1.6;95%CI为1.4~1.9;p<0.0001),对照组开始抗病毒治疗的中位数时间比mPOCT组长6倍(95%CI为0.0~6.0; p=0.0039)。mPOCT组70%的流感患者在单人间进行住宿隔离,对照组为38%(RR=1.8;95%CI为1.4~2.4;p<0.0001)。mPOCT组有19个不良事件,而对照组有34个不良事件。 这项研究强调了常规mPOCT在流感季节作为有潜力的医院新护理标准的作用。1鉴于本研究的广泛纳入标准和多中心设计,研究结果表明,mPOCT可能在类似的机构中应用。应促进对mPOCT应用的进一步研究,以改善对病人的护理,并取代实验室诊断作为急症入院治疗的依据。   参考文献 Clark TW, et al. Lancet Respir Med 2020. doi: 10.1016/S2213-2600(20)30469-0. 在线优先出版 世界卫生组织。季节性流感。 来源页面: https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/influenza-(seasonal). 2021年1月4日访问。 Szucs TD. Virus Res 2004;103:25–30. Dobson...
通过多中心、开放标签、随机对照试验等方式对流感的分子即时检验和治疗策略(FluPOC)进行评估,结果表明常规性实施该策略可改善住院患者的流感检测和其他临床结果。1 流感仍然是全世界公共卫生的一大挑战,每年造成约300万至500万例急性呼吸道疾病和65万例死亡。2鉴于其对医疗保健的沉重负担,人们对了解有效的流感治疗手段兴趣盎然。3早期检测和施用抗病毒药物已被认为是缩短症状持续时间、预防住院治疗和/或并发症以及降低流感患者死亡率的重要干预措施。4-6然而,集中化实验室的聚合酶链式反应(PCR)测试周转时间长,往往延迟医院内的诊断速度,导致不当和延迟使用抗病毒药物和隔离设施。7因此,FluPOC试验的研究人员研究通过使用分子即时检验(mPOCT)这一更高效、更准确的诊断工具来改进医院内流感治疗的可能性。1 在2017年12月至2019年5月的两个流感季节中,FluPOC试验调研了613名急性呼吸道疾病患者,这些患者都是英国汉普郡的两家医院入院不到16个小时的病人。1所有患者年龄为18岁及以上,在入院前急性呼吸道疾病持续时间为10天或更短。参与者被随机分配接受mPOCT(患者人数是307,其中100名患者患有流感)或常规临床护理(患者人数是306,其中102名患者患有流感)。主要结局指标是流感患者在入院后5天内接受抗病毒药物治疗的比例,而次要结局指标包括抗病毒治疗时间、隔离设施的使用和临床结果。 结果显示,mPOCT组的所有流感患者都得到诊断,而对照组为59%的流感患者(相对危险度[RR]=1.7;95% 置信区间[CI]为1.7~1.7;p<0.0001)。1mPOCT组99%的流感患者在入院5天内开始接受抗病毒治疗,而对照组为62%(RR=1.6;95%CI为1.4~1.9;p<0.0001),对照组开始抗病毒治疗的中位数时间比mPOCT组长6倍(95%CI为0.0~6.0; p=0.0039)。mPOCT组70%的流感患者在单人间进行住宿隔离,对照组为38%(RR=1.8;95%CI为1.4~2.4;p<0.0001)。mPOCT组有19个不良事件,而对照组有34个不良事件。 这项研究强调了常规mPOCT在流感季节作为有潜力的医院新护理标准的作用。1鉴于本研究的广泛纳入标准和多中心设计,研究结果表明,mPOCT可能在类似的机构中应用。应促进对mPOCT应用的进一步研究,以改善对病人的护理,并取代实验室诊断作为急症入院治疗的依据。   参考文献 Clark TW, et al. Lancet Respir Med 2020. doi: 10.1016/S2213-2600(20)30469-0. 在线优先出版 世界卫生组织。季节性流感。 来源页面: https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/influenza-(seasonal). 2021年1月4日访问。 Szucs TD. Virus Res 2004;103:25–30. Dobson...

尿路感染的管理和抗菌药物选择

2020年12月18日
郑波教授 北京大学临床药理研究所 副所长 北京大学第一医院 主任医师 教授 博士研究生导师 全国细菌耐药监测网 北方技术分中心 负责人 全国细菌耐药监测学术委员会 副主任 数据分析组 组长 中华医学会感染病学分会 副秘书长 国家卫生计生委抗菌药物临床应用与细菌耐药评价专家委员会 委员 中国研究型医院学会感染性疾病循证与转化专业委员会 副主任委员 北京医学奖励基金会感染病学专业委员会 副主任委员 中华医学会细菌感染与耐药防治分会 委员 中华医学会泌尿外科分会炎症与感染学组 委员 中华医学会妇产科分会感染协作组 委员   1....
郑波教授 北京大学临床药理研究所 副所长 北京大学第一医院 主任医师 教授 博士研究生导师 全国细菌耐药监测网 北方技术分中心 负责人 全国细菌耐药监测学术委员会 副主任 数据分析组 组长 中华医学会感染病学分会 副秘书长 国家卫生计生委抗菌药物临床应用与细菌耐药评价专家委员会 委员 中国研究型医院学会感染性疾病循证与转化专业委员会 副主任委员 北京医学奖励基金会感染病学专业委员会 副主任委员 中华医学会细菌感染与耐药防治分会 委员 中华医学会泌尿外科分会炎症与感染学组 委员 中华医学会妇产科分会感染协作组 委员   1....

支气管扩张症的治疗

2020年12月9日
叶家舜医生 呼吸系统科顾问医生 香港浸信会医院 香港 英国胸科学会(BTS)成人支气管扩张症指南建议患者 (無論是否帶有慢性绿脓杆菌感染),若每年经历三次或以上急性加重症,进行长期抗生素治疗。1在全球范围内,研究員进行了三个大型随机临床试验,结果表明,大环内酯类抗生素有多项益处,包括降低急性加重频率和痰量,以及延长了到首次需要使用抗生素的急性加重期的时间。2-4 香港浸信会医院呼吸系统科顾问叶家舜医生分享了他在治疗和预防支气管扩张症方面的经验。   1. 问:请介绍一下香港支气管扩张症患者的病因和特征。 支气管扩张症在亚太地区是一种相当常见的疾病,尤其是在一些較容易安排到電腦断层扫描(CT)进行诊断的地區。不过,香港没有本地的流行率或发病率数据;這些資料对我们本地的疾病特質研究非常有前瞻性价值。 支气管扩张症有多种病因,但大多数病例是特发性的。一方面,有些病例的深层原因为结核病感染或肺炎感染的后遗症;另一方面,其他病例可能患有基础疾病,包括胃食管反流(GERD),以及原发或继发性免疫缺陷。香港病人支气管扩张症的病因与西方患者略有不同。例如,香港的病人很少患上变应性支气管肺曲霉菌病(ABPA)和囊性纤维化。 支气管扩张症的特点是反复感染,造成气道破坏——导致支气管树不可逆扩张。因此,患者会患有慢性痰咳,并且有些病例还会出现咳血。事实上,就我在诊所看到的患者而言,咳血是部分患者支气管扩张症的首个临床表现。   2. 问:鉴于支气管扩张症和慢性阻塞性肺病(COPD)的临床特征相似(包括炎症和可折叠气道,以及气流阻塞5),要如何准确诊断出支气管扩张症? 第一步是放射科影像。胸部X光片上出现的轨道征(代表支气管壁增厚)往往难以发现。因此,電腦断层扫描(CT)是首选的诊断工具。典型的征象包括支气管与伴行动脉内径比值大于一和缺乏支气管逐渐变细。 对于血液检测,通常进行全血细胞计数和C反应蛋白(CRP)测试(作为炎症指标)。其他检测,例如血清IgG、IgM和IgA,用于排除免疫缺陷。如有必要,可以进行血清IgE测试和曲霉病特异性IgE测试。对于临床上怀疑有自身免疫性疾病的病例,还可以进行风湿因子和抗核抗体测试。我们经常进行痰培养以识别细菌、分枝杆菌和真菌感染;良好的取样技术对于确保优质的培养样品非常重要。由于一些支气管扩张症患者可能也患有哮喘和慢性阻塞性肺病,肺功能测试(尤其是基线肺活量测定)将有助于排除气流阻塞。另一方面,对于出现咳血或局部性疾病的患者,支气管镜检查有助于排除其他支气管疾病,如肿瘤和呼吸道异物。   3. 问:如何治疗支气管扩张症的成人患者?抗菌治疗的好处有哪些? 在深入研究支气管扩张症的治疗药物之前,我们应该讨论清理呼吸道的方法。理疗师经常指导患者进行呼吸道清理。同时,其治疗目标是:治疗急性加重症;长期治疗,旨在减少肺病急性加重;在某些情况下,根除感染。 在急性加重情况下,抗生素可以有效地减少痰量和化脓,从而产生临床改善。抗生素还可以减少微生物载荷和呼吸道过度反应。因此,如果有此前的痰细菌结果将有助于指导治疗,即适当使用抗生素。当患者身体不适时,应考虑使用静脉注射(IV)抗生素。例如,当患者发烧或呼吸衰竭时。 对于每年经历三次或三次以上急性加重的稳定型支气管扩张患者,应考虑使用长期抗生素。抗生素治疗的好处是减少急性加重,从而减少住院。治疗方式主要取决于患者是否有绿脓杆菌定殖;绿脓杆菌定殖的患者建议接受吸入治疗,如粘菌素;而那些非绿脓杆菌定殖的患者则施用大环内酯类抗生素,如阿奇霉素和红霉素。 我们经常强调绿脓杆菌在支气管扩张症相关并发症中的重要性。因此,目前的指南建议在新分离出这种病原体时进行根除性治疗。根除性治疗的初始阶段通常包括口服喹诺酮类抗生素或进行抗生素静脉注射,随后进行抗生素吸入治疗。治疗总持续时间为三个月。   4. 问:支气管扩张症患者最常见的病原体有哪些?如何选择抗微生物疗法治疗这些患者? 在大多数支气管扩张症患者中,最重要的病原体是流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和绿脓杆菌;较少见的有对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA)。在部分患者中,可以分离出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA);非结核性分枝杆菌(NTM)在支气管扩张症患者中也常有出现。因此,抗生素的选择取决于目标病原体。  ...
叶家舜医生 呼吸系统科顾问医生 香港浸信会医院 香港 英国胸科学会(BTS)成人支气管扩张症指南建议患者 (無論是否帶有慢性绿脓杆菌感染),若每年经历三次或以上急性加重症,进行长期抗生素治疗。1在全球范围内,研究員进行了三个大型随机临床试验,结果表明,大环内酯类抗生素有多项益处,包括降低急性加重频率和痰量,以及延长了到首次需要使用抗生素的急性加重期的时间。2-4 香港浸信会医院呼吸系统科顾问叶家舜医生分享了他在治疗和预防支气管扩张症方面的经验。   1. 问:请介绍一下香港支气管扩张症患者的病因和特征。 支气管扩张症在亚太地区是一种相当常见的疾病,尤其是在一些較容易安排到電腦断层扫描(CT)进行诊断的地區。不过,香港没有本地的流行率或发病率数据;這些資料对我们本地的疾病特質研究非常有前瞻性价值。 支气管扩张症有多种病因,但大多数病例是特发性的。一方面,有些病例的深层原因为结核病感染或肺炎感染的后遗症;另一方面,其他病例可能患有基础疾病,包括胃食管反流(GERD),以及原发或继发性免疫缺陷。香港病人支气管扩张症的病因与西方患者略有不同。例如,香港的病人很少患上变应性支气管肺曲霉菌病(ABPA)和囊性纤维化。 支气管扩张症的特点是反复感染,造成气道破坏——导致支气管树不可逆扩张。因此,患者会患有慢性痰咳,并且有些病例还会出现咳血。事实上,就我在诊所看到的患者而言,咳血是部分患者支气管扩张症的首个临床表现。   2. 问:鉴于支气管扩张症和慢性阻塞性肺病(COPD)的临床特征相似(包括炎症和可折叠气道,以及气流阻塞5),要如何准确诊断出支气管扩张症? 第一步是放射科影像。胸部X光片上出现的轨道征(代表支气管壁增厚)往往难以发现。因此,電腦断层扫描(CT)是首选的诊断工具。典型的征象包括支气管与伴行动脉内径比值大于一和缺乏支气管逐渐变细。 对于血液检测,通常进行全血细胞计数和C反应蛋白(CRP)测试(作为炎症指标)。其他检测,例如血清IgG、IgM和IgA,用于排除免疫缺陷。如有必要,可以进行血清IgE测试和曲霉病特异性IgE测试。对于临床上怀疑有自身免疫性疾病的病例,还可以进行风湿因子和抗核抗体测试。我们经常进行痰培养以识别细菌、分枝杆菌和真菌感染;良好的取样技术对于确保优质的培养样品非常重要。由于一些支气管扩张症患者可能也患有哮喘和慢性阻塞性肺病,肺功能测试(尤其是基线肺活量测定)将有助于排除气流阻塞。另一方面,对于出现咳血或局部性疾病的患者,支气管镜检查有助于排除其他支气管疾病,如肿瘤和呼吸道异物。   3. 问:如何治疗支气管扩张症的成人患者?抗菌治疗的好处有哪些? 在深入研究支气管扩张症的治疗药物之前,我们应该讨论清理呼吸道的方法。理疗师经常指导患者进行呼吸道清理。同时,其治疗目标是:治疗急性加重症;长期治疗,旨在减少肺病急性加重;在某些情况下,根除感染。 在急性加重情况下,抗生素可以有效地减少痰量和化脓,从而产生临床改善。抗生素还可以减少微生物载荷和呼吸道过度反应。因此,如果有此前的痰细菌结果将有助于指导治疗,即适当使用抗生素。当患者身体不适时,应考虑使用静脉注射(IV)抗生素。例如,当患者发烧或呼吸衰竭时。 对于每年经历三次或三次以上急性加重的稳定型支气管扩张患者,应考虑使用长期抗生素。抗生素治疗的好处是减少急性加重,从而减少住院。治疗方式主要取决于患者是否有绿脓杆菌定殖;绿脓杆菌定殖的患者建议接受吸入治疗,如粘菌素;而那些非绿脓杆菌定殖的患者则施用大环内酯类抗生素,如阿奇霉素和红霉素。 我们经常强调绿脓杆菌在支气管扩张症相关并发症中的重要性。因此,目前的指南建议在新分离出这种病原体时进行根除性治疗。根除性治疗的初始阶段通常包括口服喹诺酮类抗生素或进行抗生素静脉注射,随后进行抗生素吸入治疗。治疗总持续时间为三个月。   4. 问:支气管扩张症患者最常见的病原体有哪些?如何选择抗微生物疗法治疗这些患者? 在大多数支气管扩张症患者中,最重要的病原体是流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和绿脓杆菌;较少见的有对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA)。在部分患者中,可以分离出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA);非结核性分枝杆菌(NTM)在支气管扩张症患者中也常有出现。因此,抗生素的选择取决于目标病原体。  ...

喹诺酮类药物的发展和应用

2020年12月8日
施毅教授 南京大学医学院附属金陵医院 呼吸与危重症医学科 教授、主任医师、博士生导师、博士后导师 美国胸科医师学会资深会员 中国医师协会呼吸医师分会常委兼呼吸系感染工作委员会副主任委员 中华医学会呼吸病学分会感染学组顾问 江苏省医学会呼吸病学分会第七、第八届主任委员 中国医药教育学会感染疾病专业委员会常委 海峡两岸医药卫生交流协会呼吸病学专业委员会常委 中国老年医学会呼吸病学分会常委兼感染学术委员会主任委员   1. 问:喹诺酮类药物自上世纪80年代上市以来,经过几十年的更新迭代,已成为临床上重要的抗菌治疗武器之一,请您简要介绍一下喹诺酮类药物的发展历史? 答:喹诺酮类是一组完全由人工合成的含有萘定环结构的抗菌药物。从1962年起到现在已经成为临床最为常用的抗微生物药物之一。早期喹诺酮类以萘啶酸、吡哌酸为代表,抗菌谱仅限于革兰阴性的肠道杆菌,一般只用来治疗局部感染如尿路感染和肠道感染(主要是痢疾),现已极少使用。 从20世纪70年开始,在萘定环上加上氟原子的诺氟沙星、环丙沙星等品种相继问世,此类药物也称为氟喹诺酮类,其对革兰阴性杆菌的抗菌活性进一步增强,而且血药浓度和组织穿透力也有很大改进,这些品种开始广泛应用于包括呼吸系统感染在内的全身各系统感染的治疗。 20世纪90年代后,左氧氟沙星、莫西沙星等品种开始在临床使用,其抗菌活性增强了对革兰阳性球菌如肺炎链球菌的作用,称之为新喹诺酮类;同时,这些品种对肺炎支原体、衣原体等呼吸道致病原的抗菌活性也明显增强,在肺组织和呼吸道分泌物中的浓度明显提高。我们把这些对社区获得性肺炎(CAP)常见病原体抗菌活性强的药物(主要指莫西沙星、左氧氟沙星和吉米沙星)称之为“呼吸喹诺酮”。最近十余年,喹诺酮类药物的研发相对变缓,但也开发出了西他沙星、奈诺沙星等新一代的喹诺酮类,这些新的药物强化了对耐药的革兰阳性菌(如肠球菌、MRSA,特别是奈诺沙星)、革兰阴性菌(如铜绿假单胞菌、大肠埃希菌,特别是西他沙星)的抗菌活性,并已应用于临床1。   2. 问:喹诺酮类药物的临床应用非常广泛,说明这一大类在抗微生物药物中有独特优势,那么喹诺酮类药物在临床应用方面的优势包括哪些? 答:氟喹诺酮类药物具有抗菌谱广、组织浓度高、用药方便、无需皮试等优点。以左氧氟沙星为例,它对多数革兰阴性菌,比如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌等都有较强的抗菌活性,对金黄色葡萄球菌(甲氧西林敏感)、肺炎链球菌、化脓性链球菌等革兰阳性菌和肺炎支原体、衣原体也有抗菌作用,在呼吸科广泛用于治疗各类上、下呼吸道感染。此外,它也广泛应用在消化、泌尿生殖等各系统感染性疾病中,作为初次经验治疗和根据药敏结果针对性治疗的常用药在临床上发挥作用2。在耐药革兰阴性菌的联合治疗中,也常作为联合治疗的药物选择之一。具相关报告显示,我国喹诺酮类药物占2017年抗菌药物消耗量第一位3,至今也都保持前列,也证明了这类药物在感染治疗中的地位。   3. 问:前面我们提到最近十余年,喹诺酮类药物又进入了一个新的时代,那请问最新研发的喹诺酮类药物有什么特点,目前在临床应用的情况如何? 答:新一代的喹诺酮类药有西他沙星、加雷沙星、奈诺沙星等,这些药物进一步提升了抗菌活性,并且抗菌谱更广,特别是对多种耐药菌的抗菌活性获得了很大的提升。同时,不良反应的发生率进一步降低,使其安全性更好。 近年来致病菌耐药情况越来越严重,临床治疗颇为棘手,医生们很希望有更多的新的药物选择。但目前国内这类新的喹诺酮类药物的临床应用还比较少,一方面是由于新的抗微生物药物开发越来越困难,对细菌的交叉耐药日趋严重;另一方面具有鲜明特点的新的抗微生物药物并不多见,从而导致政府和医疗行政管理部门对批准价格昂贵的新药比较谨慎,而临床医生对循证医学证据尚不充分的新药的使用也较为小心。相信随着新药相关临床应用的证据不断增多,临床使用的经验不断积累,未来对新开发的喹诺酮类药物的使用会越来越多,经验也会越来越丰富。 例如,西他沙星与之前的喹诺酮类药物相比,对革兰阳性球菌,特别是金黄色葡萄球菌的抗菌活性更强,对于铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌也有更好的疗效4。 因此,我认为,在呼吸系统感染的中,老年、有慢性基础性疾病(如慢阻肺、支气管扩张症等),以及耐药菌感染的患者,可以更多地从喹诺酮类新药的治疗中获益。   4....
施毅教授 南京大学医学院附属金陵医院 呼吸与危重症医学科 教授、主任医师、博士生导师、博士后导师 美国胸科医师学会资深会员 中国医师协会呼吸医师分会常委兼呼吸系感染工作委员会副主任委员 中华医学会呼吸病学分会感染学组顾问 江苏省医学会呼吸病学分会第七、第八届主任委员 中国医药教育学会感染疾病专业委员会常委 海峡两岸医药卫生交流协会呼吸病学专业委员会常委 中国老年医学会呼吸病学分会常委兼感染学术委员会主任委员   1. 问:喹诺酮类药物自上世纪80年代上市以来,经过几十年的更新迭代,已成为临床上重要的抗菌治疗武器之一,请您简要介绍一下喹诺酮类药物的发展历史? 答:喹诺酮类是一组完全由人工合成的含有萘定环结构的抗菌药物。从1962年起到现在已经成为临床最为常用的抗微生物药物之一。早期喹诺酮类以萘啶酸、吡哌酸为代表,抗菌谱仅限于革兰阴性的肠道杆菌,一般只用来治疗局部感染如尿路感染和肠道感染(主要是痢疾),现已极少使用。 从20世纪70年开始,在萘定环上加上氟原子的诺氟沙星、环丙沙星等品种相继问世,此类药物也称为氟喹诺酮类,其对革兰阴性杆菌的抗菌活性进一步增强,而且血药浓度和组织穿透力也有很大改进,这些品种开始广泛应用于包括呼吸系统感染在内的全身各系统感染的治疗。 20世纪90年代后,左氧氟沙星、莫西沙星等品种开始在临床使用,其抗菌活性增强了对革兰阳性球菌如肺炎链球菌的作用,称之为新喹诺酮类;同时,这些品种对肺炎支原体、衣原体等呼吸道致病原的抗菌活性也明显增强,在肺组织和呼吸道分泌物中的浓度明显提高。我们把这些对社区获得性肺炎(CAP)常见病原体抗菌活性强的药物(主要指莫西沙星、左氧氟沙星和吉米沙星)称之为“呼吸喹诺酮”。最近十余年,喹诺酮类药物的研发相对变缓,但也开发出了西他沙星、奈诺沙星等新一代的喹诺酮类,这些新的药物强化了对耐药的革兰阳性菌(如肠球菌、MRSA,特别是奈诺沙星)、革兰阴性菌(如铜绿假单胞菌、大肠埃希菌,特别是西他沙星)的抗菌活性,并已应用于临床1。   2. 问:喹诺酮类药物的临床应用非常广泛,说明这一大类在抗微生物药物中有独特优势,那么喹诺酮类药物在临床应用方面的优势包括哪些? 答:氟喹诺酮类药物具有抗菌谱广、组织浓度高、用药方便、无需皮试等优点。以左氧氟沙星为例,它对多数革兰阴性菌,比如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌等都有较强的抗菌活性,对金黄色葡萄球菌(甲氧西林敏感)、肺炎链球菌、化脓性链球菌等革兰阳性菌和肺炎支原体、衣原体也有抗菌作用,在呼吸科广泛用于治疗各类上、下呼吸道感染。此外,它也广泛应用在消化、泌尿生殖等各系统感染性疾病中,作为初次经验治疗和根据药敏结果针对性治疗的常用药在临床上发挥作用2。在耐药革兰阴性菌的联合治疗中,也常作为联合治疗的药物选择之一。具相关报告显示,我国喹诺酮类药物占2017年抗菌药物消耗量第一位3,至今也都保持前列,也证明了这类药物在感染治疗中的地位。   3. 问:前面我们提到最近十余年,喹诺酮类药物又进入了一个新的时代,那请问最新研发的喹诺酮类药物有什么特点,目前在临床应用的情况如何? 答:新一代的喹诺酮类药有西他沙星、加雷沙星、奈诺沙星等,这些药物进一步提升了抗菌活性,并且抗菌谱更广,特别是对多种耐药菌的抗菌活性获得了很大的提升。同时,不良反应的发生率进一步降低,使其安全性更好。 近年来致病菌耐药情况越来越严重,临床治疗颇为棘手,医生们很希望有更多的新的药物选择。但目前国内这类新的喹诺酮类药物的临床应用还比较少,一方面是由于新的抗微生物药物开发越来越困难,对细菌的交叉耐药日趋严重;另一方面具有鲜明特点的新的抗微生物药物并不多见,从而导致政府和医疗行政管理部门对批准价格昂贵的新药比较谨慎,而临床医生对循证医学证据尚不充分的新药的使用也较为小心。相信随着新药相关临床应用的证据不断增多,临床使用的经验不断积累,未来对新开发的喹诺酮类药物的使用会越来越多,经验也会越来越丰富。 例如,西他沙星与之前的喹诺酮类药物相比,对革兰阳性球菌,特别是金黄色葡萄球菌的抗菌活性更强,对于铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌也有更好的疗效4。 因此,我认为,在呼吸系统感染的中,老年、有慢性基础性疾病(如慢阻肺、支气管扩张症等),以及耐药菌感染的患者,可以更多地从喹诺酮类新药的治疗中获益。   4....

氟喹诺酮类抗生素与主动脉瘤或主动脉剥离的风险

2020年12月6日
王竣令教授 医师兼副教授 内科部 国立成功大学附属医院 台湾 观察研究1-4显示,使用氟喹诺酮类抗生素治疗下呼吸道感染(LRTI)和泌尿生殖道感染(GUTI)致使主动脉瘤或主动脉剥离(AA/AD)的风险增加两倍以上。5该发现促使美国食品药品监督管理局(FDA)6 和欧洲药品管理局(EMA)7发布安全警告,提醒使用氟喹诺酮类抗生素的潜在风险。 王竣令教授(台湾国立成功大学附属医院医师兼副教授)分享了其对氟喹诺酮类抗生素与主动脉瘤或主动脉剥离风险之间关联的见解。   1. 问: 您最近撰写发表的一篇文章指出,潜在的感染才是主动脉瘤或主动脉剥离风险增加的原因,而非抗生素的选择。8感染疾病是如何与主动脉瘤或主动脉剥离的风险相关联的呢? 感染疾病与主动脉瘤或主动脉剥离风险之间的关联可作如下解释: 部分 AA/AD 病例最初被误诊为疾病感染。例如,腹部主动脉瘤(AAA)可能被诊断为肾脏发炎,而胸主动脉疾病可能被诊断为肺炎。 发烧或感染可能会造成压力或高血压,这反过来可能导致主动脉剥离或动脉瘤破裂。此外,一些细菌感染,如沙门氏菌或葡萄球菌感染与感染性主动脉瘤相关。  败血性栓子、种入动脉壁的细菌以及主动脉四周的感染均可能导致主动脉组织发炎。细菌可能产生蛋白酶,包括基质金属蛋白酶(MMPs)。 肺炎衣原体可能导致腹部主动脉瘤进展。最近,专家在腹部主动脉瘤组织中发现了牙龈卟啉单胞菌和变异链球菌的细菌DNA。9细菌可以直接与激活的血小板相互作用,使心内血栓成为细菌粘附的理想部位。   2. 问: 这些发现是否能够排除早期研究指出的使用氟喹诺酮类抗生素与AA/AD之间的因果关系1-4? 先前的研究不包含良好的对照组,也没有考虑到感染的作用。把未施用抗生素的病人或一线抗生素(如阿莫西林)拿来对比可能会导致不公平的结果。与使用阿奇霉素的心血管安全问题的研究类似,使用更后线对比药物会发现动脉瘤或主动脉剥离风险降低,如此暗示者适应症本身会误导药物安全性的结论。10   3. 问: FDA和EMA发布安全警告对台湾使用氟喹诺酮类药物的推荐条件和准则产生了什么影响?在临床实践中,抗生素的选择发生了哪些变化? 我认为,台湾医院使用氟喹诺酮类抗生素受抗生素管理计划管制。因此,如果卫生保健工作者担心FDA的警告,他们可能会避免使用氟喹诺酮类抗生素。然而,在治疗可能患有潜在的主动脉瘤患者或马凡综合征高风险患者时,他们可能面临其他挑战。对于FDA关于主动脉撕裂风险的警告,医生应评估患者的病情,以确定是否应避免使用氟喹诺酮类抗生素。例如,对于有常见动脉硬化风险,如高血压和吸烟的患者,不会就因此避免使用氟喹诺酮类抗生素。   4. 问:...
王竣令教授 医师兼副教授 内科部 国立成功大学附属医院 台湾 观察研究1-4显示,使用氟喹诺酮类抗生素治疗下呼吸道感染(LRTI)和泌尿生殖道感染(GUTI)致使主动脉瘤或主动脉剥离(AA/AD)的风险增加两倍以上。5该发现促使美国食品药品监督管理局(FDA)6 和欧洲药品管理局(EMA)7发布安全警告,提醒使用氟喹诺酮类抗生素的潜在风险。 王竣令教授(台湾国立成功大学附属医院医师兼副教授)分享了其对氟喹诺酮类抗生素与主动脉瘤或主动脉剥离风险之间关联的见解。   1. 问: 您最近撰写发表的一篇文章指出,潜在的感染才是主动脉瘤或主动脉剥离风险增加的原因,而非抗生素的选择。8感染疾病是如何与主动脉瘤或主动脉剥离的风险相关联的呢? 感染疾病与主动脉瘤或主动脉剥离风险之间的关联可作如下解释: 部分 AA/AD 病例最初被误诊为疾病感染。例如,腹部主动脉瘤(AAA)可能被诊断为肾脏发炎,而胸主动脉疾病可能被诊断为肺炎。 发烧或感染可能会造成压力或高血压,这反过来可能导致主动脉剥离或动脉瘤破裂。此外,一些细菌感染,如沙门氏菌或葡萄球菌感染与感染性主动脉瘤相关。  败血性栓子、种入动脉壁的细菌以及主动脉四周的感染均可能导致主动脉组织发炎。细菌可能产生蛋白酶,包括基质金属蛋白酶(MMPs)。 肺炎衣原体可能导致腹部主动脉瘤进展。最近,专家在腹部主动脉瘤组织中发现了牙龈卟啉单胞菌和变异链球菌的细菌DNA。9细菌可以直接与激活的血小板相互作用,使心内血栓成为细菌粘附的理想部位。   2. 问: 这些发现是否能够排除早期研究指出的使用氟喹诺酮类抗生素与AA/AD之间的因果关系1-4? 先前的研究不包含良好的对照组,也没有考虑到感染的作用。把未施用抗生素的病人或一线抗生素(如阿莫西林)拿来对比可能会导致不公平的结果。与使用阿奇霉素的心血管安全问题的研究类似,使用更后线对比药物会发现动脉瘤或主动脉剥离风险降低,如此暗示者适应症本身会误导药物安全性的结论。10   3. 问: FDA和EMA发布安全警告对台湾使用氟喹诺酮类药物的推荐条件和准则产生了什么影响?在临床实践中,抗生素的选择发生了哪些变化? 我认为,台湾医院使用氟喹诺酮类抗生素受抗生素管理计划管制。因此,如果卫生保健工作者担心FDA的警告,他们可能会避免使用氟喹诺酮类抗生素。然而,在治疗可能患有潜在的主动脉瘤患者或马凡综合征高风险患者时,他们可能面临其他挑战。对于FDA关于主动脉撕裂风险的警告,医生应评估患者的病情,以确定是否应避免使用氟喹诺酮类抗生素。例如,对于有常见动脉硬化风险,如高血压和吸烟的患者,不会就因此避免使用氟喹诺酮类抗生素。   4. 问:...

COVID-19和社区获得性肺炎(CAP):香港视角

2020年12月1日
林纬逊医生 楷和医疗集团,感染及传染病专科医生; 香港中文大学名誉临床副教授; 香港大学名誉临床助理教授; 香港 随着2019冠状病毒病(COVID-19)大流行,香港是中国大陆外首批受灾地区之一。虽然世界其他地区仍在努力控制新冠,但香港报告的COVID-19死亡率是其中最低的几个之一,且每日新增社区病例数很少(截至2020年9月29日,共有5,076例病例,其中105例死亡)。1 感染及传染病专科林纬逊医生分享了他在COVID-19大流行期间治疗社区获得性肺炎(CAP)患者的经验。   1. 问: 鉴于与CAP和COVID-19的相关症状之间的相似性,应该如何筛查和诊断患者?您如何区分这两种感染? COVID-19不同于其他病毒性呼吸道感染(RTI),因为受它影响下呼吸道的患者比例较高,而其他病毒的RTI通常只影响上呼吸道。例如,流感患者很少出现下呼吸道感染;当这些患者出现下呼吸道症状时,通常是由继发性细菌感染引起的。COVID-19的症状可能类似于细菌性肺炎。在COVID-19大流行期间,出现RTI症状(如发热、咳嗽或流鼻涕)的患者将先接受筛查,即鼻咽和/或咽拭子的聚合酶链式反应(PCR)结果阴性,以排除COVID-19感染。一旦排除COVID-19感染,患者将被作为典型CAP病例进行治疗。然而,如果患者出现浓痰、持续发热和肺音听诊捻发音,并且出现了肺炎的典型性影像特征,那么除了COVID-19的PCR检测外,还将进行痰培养并进行PCR快速筛查其他细菌病原体。 胸透能够区分肺炎和COVID-19吗? 胸部X光片可能无法区分肺炎和COVID-19,尽管一些临床医生可能能够区分细菌性肺炎和病毒性肺炎。这是因为与其他影像方式相比,胸部X光片的灵敏度较低,也没那么具体。胸部计算机断层扫描(CT)用在区分细菌性肺炎和病毒性肺炎(包括COVID-19)上会更加灵敏。然而,CT扫描可能不会用在所有病人身上。在香港,大多数病人被收治到公立医院,而公立医院可能无法进行CT扫描。相比之下,在私立医院就可以进行CT扫描,临床医生将能够通过低剂量的胸部CT扫描,做出及时、准确的诊断。   2. 问: 由于COVID-19的患者可能同时患上CAP,是否会给予疑似病例经验性的抗生素治疗? 目前,所有COVID-19病例都在公立医院进行治疗,所有病例都在接受经验性的抗生素治疗。根据不同的临床情况会给予不同的抗生素。联合疗法通常会使用在轻症至中症肺炎患者身上。例如,对于支原体肺炎的病例,阿莫西林和克拉维酸加上强力霉素就会作为一线治疗药物使用。对于重症肺炎患者,将施用广谱抗生素,如哌拉西林-他唑巴坦和碳青霉烯类抗生素,以涵盖绿脓杆菌感染。对青霉素过敏的患者,将考虑使用左氧氟沙星或其他氟喹诺酮类抗生素。有时候也会使用氟喹诺酮类抗生素以涵盖典型和非典型病原体。   3. 问: 那么,我们是否可以将COVID-19归类为非典型肺炎? 典型的肺炎通常表明细菌是病原体,患者通常出现下列症状,包括发热、痰咳且X光胸片出现大叶性肺炎特征,即实变区域明显或仅单侧肺叶出现炎症。对于非典型肺炎,我们经常观察到其在肺部的扩散更分散,分布更零碎。根据微生物学的发现对肺炎进行分类会更有用。   4. 问: 在当前COVID-19大流行期间,CAP患者的治疗出现了哪些变化? 在此次大流行期间,我们经历了控制传染方面的剧烈变化——所有患者都进行隔离,排除COVID-19感染。同时,CAP患者的初始临床治疗仍没有太多变化,尤其是在社区没有出现流感爆发的情况下。等待诊断测试结果期间,患者会服用经验性的抗生素。 但是,香港冬天的流感季节很快就会到来,届时情况可能会变得比较复杂。我们预计出现发热和RTI症状的患者将会增多,从而可能出现更多的COVID-19疑似病例。随着越来越多的患者需要隔离并进行肺炎、流感和COVID-19检测诊断,我们的医疗保健系统可能面临更大的压力。   5. 问: 在COVID-19疫苗仍处于研发状态的情况下,香港,尤其是您的诊所,将如何治疗COVID-19患者?是否有治疗这些患者的具体准则?...
林纬逊医生 楷和医疗集团,感染及传染病专科医生; 香港中文大学名誉临床副教授; 香港大学名誉临床助理教授; 香港 随着2019冠状病毒病(COVID-19)大流行,香港是中国大陆外首批受灾地区之一。虽然世界其他地区仍在努力控制新冠,但香港报告的COVID-19死亡率是其中最低的几个之一,且每日新增社区病例数很少(截至2020年9月29日,共有5,076例病例,其中105例死亡)。1 感染及传染病专科林纬逊医生分享了他在COVID-19大流行期间治疗社区获得性肺炎(CAP)患者的经验。   1. 问: 鉴于与CAP和COVID-19的相关症状之间的相似性,应该如何筛查和诊断患者?您如何区分这两种感染? COVID-19不同于其他病毒性呼吸道感染(RTI),因为受它影响下呼吸道的患者比例较高,而其他病毒的RTI通常只影响上呼吸道。例如,流感患者很少出现下呼吸道感染;当这些患者出现下呼吸道症状时,通常是由继发性细菌感染引起的。COVID-19的症状可能类似于细菌性肺炎。在COVID-19大流行期间,出现RTI症状(如发热、咳嗽或流鼻涕)的患者将先接受筛查,即鼻咽和/或咽拭子的聚合酶链式反应(PCR)结果阴性,以排除COVID-19感染。一旦排除COVID-19感染,患者将被作为典型CAP病例进行治疗。然而,如果患者出现浓痰、持续发热和肺音听诊捻发音,并且出现了肺炎的典型性影像特征,那么除了COVID-19的PCR检测外,还将进行痰培养并进行PCR快速筛查其他细菌病原体。 胸透能够区分肺炎和COVID-19吗? 胸部X光片可能无法区分肺炎和COVID-19,尽管一些临床医生可能能够区分细菌性肺炎和病毒性肺炎。这是因为与其他影像方式相比,胸部X光片的灵敏度较低,也没那么具体。胸部计算机断层扫描(CT)用在区分细菌性肺炎和病毒性肺炎(包括COVID-19)上会更加灵敏。然而,CT扫描可能不会用在所有病人身上。在香港,大多数病人被收治到公立医院,而公立医院可能无法进行CT扫描。相比之下,在私立医院就可以进行CT扫描,临床医生将能够通过低剂量的胸部CT扫描,做出及时、准确的诊断。   2. 问: 由于COVID-19的患者可能同时患上CAP,是否会给予疑似病例经验性的抗生素治疗? 目前,所有COVID-19病例都在公立医院进行治疗,所有病例都在接受经验性的抗生素治疗。根据不同的临床情况会给予不同的抗生素。联合疗法通常会使用在轻症至中症肺炎患者身上。例如,对于支原体肺炎的病例,阿莫西林和克拉维酸加上强力霉素就会作为一线治疗药物使用。对于重症肺炎患者,将施用广谱抗生素,如哌拉西林-他唑巴坦和碳青霉烯类抗生素,以涵盖绿脓杆菌感染。对青霉素过敏的患者,将考虑使用左氧氟沙星或其他氟喹诺酮类抗生素。有时候也会使用氟喹诺酮类抗生素以涵盖典型和非典型病原体。   3. 问: 那么,我们是否可以将COVID-19归类为非典型肺炎? 典型的肺炎通常表明细菌是病原体,患者通常出现下列症状,包括发热、痰咳且X光胸片出现大叶性肺炎特征,即实变区域明显或仅单侧肺叶出现炎症。对于非典型肺炎,我们经常观察到其在肺部的扩散更分散,分布更零碎。根据微生物学的发现对肺炎进行分类会更有用。   4. 问: 在当前COVID-19大流行期间,CAP患者的治疗出现了哪些变化? 在此次大流行期间,我们经历了控制传染方面的剧烈变化——所有患者都进行隔离,排除COVID-19感染。同时,CAP患者的初始临床治疗仍没有太多变化,尤其是在社区没有出现流感爆发的情况下。等待诊断测试结果期间,患者会服用经验性的抗生素。 但是,香港冬天的流感季节很快就会到来,届时情况可能会变得比较复杂。我们预计出现发热和RTI症状的患者将会增多,从而可能出现更多的COVID-19疑似病例。随着越来越多的患者需要隔离并进行肺炎、流感和COVID-19检测诊断,我们的医疗保健系统可能面临更大的压力。   5. 问: 在COVID-19疫苗仍处于研发状态的情况下,香港,尤其是您的诊所,将如何治疗COVID-19患者?是否有治疗这些患者的具体准则?...

CDC更新新生儿重症监护病房的金黄色葡萄球菌治疗建议

2020年11月30日
金黄色葡萄球菌仍然是 新生儿的常见感染源,尤其影响早产儿和危重症婴儿。1虽然婴儿可能获得金黄色葡萄球菌作为其正常发育的微生物群的一部分,但定殖使婴儿易受侵入性感染,导致死亡、发病的风险增加,住院时间变长和医疗费用上升。 2-6 考虑到对于脆弱的新生儿的金黄色葡萄球菌的感染负担,美国疾病控制和预防中心(CDC)制定了新生儿重症监护病房(NICU)金黄色葡萄球菌预防和控制指南。7根据对截止至2019年8月出版文献的系统评估,该指南最近进行了更新。 CDC的建议包括7: 在金黄色葡萄球菌感染人数增多或感染爆发的情况下,对NICU中的患者进行金黄色葡萄球菌定殖主动监测性测试。 在有证据表明病房内出现与医院相关的MRSA传播时,对 NICU中的患者进行MRSA定殖主动监测性测试。 如果已经对NICU中的患者进行了金黄色葡萄球菌定殖主动监测性测试,则定期检测,以及时识别新的定殖患者。 其中还包括两个有条件的建议7: 如果已经对NICU中的患者进行了金黄色葡萄球菌定殖主动监测性测试,考虑在入院时对新生儿或从其他新生儿护理病房转院的新生儿进行测试,及时识别新近入院的定殖患者。 在感染爆发的环境中,或出现医院相关传播的情况下,或感染病例增多的情况下,除实施并坚持适当的感染预防和控制措施外,还应考虑对特定的金黄色葡萄球菌定殖NICU患者进行去定殖治疗。 CDC留下了数个悬而未决的问题,因此未对以下问题提出建议7: 对NICU的患者进行甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA)定殖主动监测性测试,以检测已发生的医疗相关 MSSA传播。 对金黄色葡萄球菌定殖的NICU患者进行普遍的去定殖治疗。 最佳的去定殖药物或药物组合。 针对个别有MRSA定殖或感染病史的NICU病人,采取适当的步骤,允许中止他们的接触感染预防措施。 在证据不足以提出循证建议的情况下,美国医疗卫生流行病学学会(SHEA)编写了一份白皮书,就NICU中金黄色葡萄球菌预防措施的实施提供临时指导。8 指南侧重减少金黄色葡萄球菌从医务人员和医院环境的传播开来,然而这可能不足以防止所有类型的传播。7由于父母是新生儿可能获得金黄色葡萄球菌定殖已知的源头,因此,今后应研究针对父母的可能干预措施,以进一步预防新生儿金黄色葡萄球菌相关疾病。9   参考文献 Ericson JE, et al. JAMA Pediatr 2015;169:1105–1111. Shane...
金黄色葡萄球菌仍然是 新生儿的常见感染源,尤其影响早产儿和危重症婴儿。1虽然婴儿可能获得金黄色葡萄球菌作为其正常发育的微生物群的一部分,但定殖使婴儿易受侵入性感染,导致死亡、发病的风险增加,住院时间变长和医疗费用上升。 2-6 考虑到对于脆弱的新生儿的金黄色葡萄球菌的感染负担,美国疾病控制和预防中心(CDC)制定了新生儿重症监护病房(NICU)金黄色葡萄球菌预防和控制指南。7根据对截止至2019年8月出版文献的系统评估,该指南最近进行了更新。 CDC的建议包括7: 在金黄色葡萄球菌感染人数增多或感染爆发的情况下,对NICU中的患者进行金黄色葡萄球菌定殖主动监测性测试。 在有证据表明病房内出现与医院相关的MRSA传播时,对 NICU中的患者进行MRSA定殖主动监测性测试。 如果已经对NICU中的患者进行了金黄色葡萄球菌定殖主动监测性测试,则定期检测,以及时识别新的定殖患者。 其中还包括两个有条件的建议7: 如果已经对NICU中的患者进行了金黄色葡萄球菌定殖主动监测性测试,考虑在入院时对新生儿或从其他新生儿护理病房转院的新生儿进行测试,及时识别新近入院的定殖患者。 在感染爆发的环境中,或出现医院相关传播的情况下,或感染病例增多的情况下,除实施并坚持适当的感染预防和控制措施外,还应考虑对特定的金黄色葡萄球菌定殖NICU患者进行去定殖治疗。 CDC留下了数个悬而未决的问题,因此未对以下问题提出建议7: 对NICU的患者进行甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA)定殖主动监测性测试,以检测已发生的医疗相关 MSSA传播。 对金黄色葡萄球菌定殖的NICU患者进行普遍的去定殖治疗。 最佳的去定殖药物或药物组合。 针对个别有MRSA定殖或感染病史的NICU病人,采取适当的步骤,允许中止他们的接触感染预防措施。 在证据不足以提出循证建议的情况下,美国医疗卫生流行病学学会(SHEA)编写了一份白皮书,就NICU中金黄色葡萄球菌预防措施的实施提供临时指导。8 指南侧重减少金黄色葡萄球菌从医务人员和医院环境的传播开来,然而这可能不足以防止所有类型的传播。7由于父母是新生儿可能获得金黄色葡萄球菌定殖已知的源头,因此,今后应研究针对父母的可能干预措施,以进一步预防新生儿金黄色葡萄球菌相关疾病。9   参考文献 Ericson JE, et al. JAMA Pediatr 2015;169:1105–1111. Shane...