CAPS流行病学：在过去10年里，我们能够更好地进行微生物学的诊断。因此，我们能够观察到混合感染；我们能够看到更多非典型病原体，例如军团杆菌、肺炎支原体和肺炎衣原体。但是，CAP最常见的病原体依然是肺炎链球菌。在泰国或东南亚的任何国家，我们发现超过50%的肺炎病例与肺炎链球菌有关。我们现在还发现非典型军团杆菌、肺炎支原体和肺炎衣原体发病率升高。但差异最大的是金黄色葡萄球菌，这种感染在美国和某些欧洲国家非常普遍。但在东南亚，尤其是泰国，我们很少见到金黄色葡萄球菌肺炎。因此，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA) 在CAP中也是非常罕见的。甚至在医院获得性肺炎中，我们也很少观察到MRSA。我们现在在CAP中看到了更多的耐药细菌， 这是由于多种混杂因素或许多风险因素。因此，我们该如何从最初阶段就进行适当的治疗？我们在许多研究中发现了耐药性的风险因素；我们选择经验性抗生素时，病原体起到了关键作用。

首先，在具有耐药菌定殖史的患者中，如铜绿假单胞菌或耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。其次，在过去90天生活或居住在医疗环境的患者，如住院、居住于养老院、最近曾在重症监护室接受治疗、因伤口护理多次就医、长期进行透析的患者；或者在某些地区接受家中静脉注射抗生素治疗或在泰国某些私人医院进行阿片类药物治疗的患者。此外，多重耐药病原体的另一个风险因素是宿主因素。如我之前提到，免疫抑制、脑血管事件、以及特别是慢性肺病（如慢性阻塞性肺病、慢性呼吸道疾病、支气管扩张）， 或某些系统性疾病如糖尿病，也构成耐药病原体的风险因素。其他特殊药物和治疗，如服用类固醇药物或免疫抑制药物的患者，或管饲的患者 （尤其是鼻胃管喂食），会携带更多的多重耐药病原体。

正如我在之前的的幻灯片中显示——在许多国家，超过50%的CAP的主要病原体是肺炎链球菌。因此，他们采用了自2008年3月至2009年12月对11个亚洲国家进行的另一项研究。您可以在这里看到，在中国、香港、印度、韩国、马来西亚、斯里兰卡、越南和泰国，耐药性肺炎链球菌（DRSP）的发病率不断增加，尤其是对青霉素的耐药性。但我们知道，使用青霉素时可以给予更高的剂量。因此，我们必须鉴别非脑膜分离株和脑膜分离株。我已经对您讲解了非脑膜分离株。在泰国，肺炎链球菌的MIC90是2；这意味着，我们必须给予更高剂量的青霉素——超过每日2克。同时，对于红霉素，从这里可以看到，肺炎链球菌的耐药率高达44.3%。因此，我们不能使用红霉素治疗CAP。但是我们依然可以使用新一代的大环内酯类药物，如红霉素治疗某些环境下的CAP。对于左氧氟沙星，在泰国和亚洲其他国家，耐药率非常低。

这是来自泰国全国83所医院获得的国家数据。您您可以看到，时间跨度从2000年到2021年。对于青霉素，测试中我们使用苯唑青霉素。您可以看到，青霉素的耐药率很高，2010年高达52%，在2019年略微下降到40%。无论如何，我们依然能使用高剂量的青霉素或高剂量阿莫西林治疗肺炎链球菌感染引起的CAP。

再看这里，左氧氟沙星从2000年到2021年都保持很低的耐药率。一个因素是，在最初我们使用每日500毫克的左氧氟沙星，而现在我们使用每日750毫克的左氧氟沙星。同时，左氧氟沙星具有良好的药代动力学/药效动力学，从这里您可以看到，20年以来的耐药率一直很低。

某些环境下，随着人们寿命的延长，我们在感染CAP并具有特定风险因素的人群中发现铜绿假单胞菌， 包括慢性肾病或糖尿病患者。因此，我将给您展示在泰国铜绿假单胞菌的耐药率，这是来自同一所医院直至2021年的数据。对于铜绿假单胞菌，目前最好的抗生素是多黏菌素或黏菌素，但这种抗生素具有肾毒性。因此，一般来说，如果我们有其他药物选择，我们将不会使用黏菌素。次选的抗生素是阿米卡星，耐药率只有5%至8%。因此，我们治疗铜绿假单胞菌肺炎时，不时会将它作为联合治疗中的一种抗生素，大多数医生都会在在治疗最初几天加入阿米卡星。治疗铜绿假单胞菌肺炎的另一个良药是哌拉西林/他唑巴坦。现在您可以看到，以前的耐药率不足10%，但在过去2年中，耐药发生率略微上升到11%至14%。所以，现在泰国也出现了多重耐药性的铜绿假单胞菌。