肖永红 教授、主任医师、博导
浙江大学医学院附属第一医院
传染病诊治国家重点实验室  副主任
WHO/WPRO耐药控制咨询专家
国际化疗学会 理事
全球华人微生物&感染协会 理事
西太平洋临床微生物&感染协会 理事
国家卫健委合理用药专家委员会 委员
中华预防医学会感制分会 副主任委员
中国医师协会感染分会 常委
中华医学会感染分会 常委
中华医学会细菌真菌感染分会 常委
中国药学会抗生素专业委员会 理事
中国预防医学会微生态分会 常委
浙江医学会感染分会 常委
浙江医师协会感染医师分会 常委

1. 问: 这些年中国国内推出了一系列的医药新政策，比如仿制药的一致性评价，药品的集中采购等等，能否请您简单介绍一下我国主要的一些相关医疗政策以及倡导的合理用药方向？

合理用药是一个系统工程，涉及到药品研发、生产、流通、使用、监管等各个环节，不同的环节有不同的政府部门监管。药监局对于药品注册及注册后的质量监管发挥着很重要作用；卫建委主要是对药物的临床使用进行监管；医保局对药品价格方面进行管控。这些管理政策对合理用药或多或少的会产生一些影响。

总体来讲，无论医院医生或者管理部门，目的还是相同的，即满足患者病有所医、病有所药这个目的。近年来，药监局开展的药品一致性评价，主要是对于口服仿制药品的一致性评价，通过生物等效性的研究来评价它的疗效和安全性一致性，最近对于静脉药品也有一些评价的要求出台。国家卫健委从2011年开始每年都有抗菌药物合理使用相关的一些文件或指导方针出台。国家医保局开展了带量采购、国家医保谈判等一系列动作，使得药品的价格大幅下降。

医疗机构在国家大政方针指导下也开展了很多抗菌药合理应用的工作，取得了突出成效。近期临床医生比较关注通过一致性评价、再经过集中采购的药品的使用，特别是价格是非常低的药品，会给临床上医生或者患者用药带来一种迷惑，原来同样的药品价格很高，现在突然变这么低，会不会影响它的质量，会不会造成治疗效果的不同，这个担心都是非常自然。当然从管理层面来讲，会要求企业开展包括药品一致性评价在内的一系列工作对药品的质量加以保障，相信绝大部分药品能够满足国家的质量要求，也能够满足临床的需求。

为了确保合理用药与患者治疗，临床医师药师也需要进行仔细认真的临床观察或研究。大量国外研究表明，仅仅通过生物等效性为主的研究进行药品一致性评价，并不能全面评估一个仿制药是否与原研药物等效，虽然大部分的药品可以做到，但个别药品还是难以做到。为此，临床工作者和患者积极的配合国家的政策，认真做好各自的工作，这也是非常重要的一个事情。

最近国家出台的政策其实对临床的用药还是有一些影响的，比如慢病患者既往用的一些药现在没有了，他怎么去解决这个问题，这些问题应该值得我们注意。

总之，无论管理政策还是专业研究都希望为患者提供高质量和可及的药品，合理用药的基本原则始终都是：安全、有效、经济的使用药物。

2. 问: 在新的政策下，我们在抗菌药物的选择上有哪些特别需要关注的？如何选择正确的药物？

临床抗菌药物合理使用基本原则就是：抗菌药物使用必须要有适应症，必须要有细菌感染我们才使用抗菌药。对具有适应症的患者应该选择那些安全性好，疗效得到临床广泛证实的药物。

在抗菌药物合理使用的具体细节上包括很多内容，其中药品的质量也是必须关注的内容。临床医生应尽量选择比较熟悉的，临床使用经验丰富，效果确切的药物，否则可能会给患者带来一些不必要的风险。特别对一些比较严重的感染，药品选择时就需要更加注意，毕竟抗菌药物是感染治疗至关重要的关键性的药物，如果因为药品选择导致患者治疗失败的话，是非常遗憾的一件事情。

在选择药物以后，还需要按照正确的用法，比如剂量、疗途径、疗程、是否联合用药等基本的抗菌药合理使用的原则。现在倡导比较多的就是关于按照PK/PD的理论来用药。

最后就是无论专业还是管理层面，都要求在使用抗菌药物前尽量的多做微生物检查。只有不断做微生物检查，才能够得到这些感染的病原体构成和敏感性，对临床药物的选择会起到一个非常好的指导作用，这都是非常必要的。

3. 问: 抗菌药物的优化选择上，有哪些方向是值得我们去积极尝试的？

优化选择实际上就是合理用药的体现，确保安全、有效、经济这一基本原则得以落实，在临床操作层面会细化一些。

第一，尽量选择安全性最好的药物。比如喹诺酮类药物，既往临床有很多可用药品，但是由于安全性的问题就撤市了不少，最典型的替马沙星、格帕沙星、曲伐沙星都是由于安全性的问题撤市。其中有一些临床原来用的比较多，但现在也不怎么用了，比如说依诺沙星、洛美沙星等。现在临床上真正安全性比较好、长期应用得到确认的，比如说环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星等。

第二， 依据 PK/PD理论用药。PK/PD是基于患者的药代动力学和药物的敏感性进行综合的考量，不同的药物具有不同的指标，比如说头孢菌素类的是T>MIC作为它指标，喹诺酮药物AUC/MIC作为它的目标值，在用药以后是不是可以达到它的目标值，并据此调整用药剂量。

第三，药物疗效与给药策略的考虑。在患者病情严重时，可以给他注射剂，当好转以后就改成口服的制剂。目前转换治疗最多的有两类药物，第一类是喹诺酮药物， 很多都有口服和注射两种剂型，比较容易进行转化。例如左氧氟沙星先注射，后改口服，可以有效缩短病人的住院时间，节约治疗费用，是非常不错的一种选择。

第四，药物经济学考虑。需要注意，药物经济学不是单纯从一个药品的价格来看，它还要看一个综合的药物价值的考量，比如药品用了以后治疗效果非常好，它对整个人群的状态怎么样？所以药物经济学它不是单纯的一个药物价格的问题，还可能考虑药品治疗后导致对整个患者群体情况，对整个社会资源的占用等。

4. 问: 对于新进入医保的抗菌药物，比如新型喹诺酮西他沙星，在其市场准入和临床运用上，您有些什么样的建议？

面临细菌耐药的严峻形势，无论是从哪个层面，包括世界卫生组织，还有各国政府都出台出有耐药控制的策略，其中很重要的一条就是要鼓励企业和研发机构对新药物进行研究开发，通过新药的研究来克服耐药的情况，应该是得到鼓励的。

新药上市后，管理方面也会采取一些政策，包括注册、价格、医保准入等。比如新的抗菌药上市后，它的价格不是通过带量采购，而是通过国家医保谈判，这样的价格可能比集中采购合理。

临床对新药的需求是肯定的，需要不断的有效的新药提供给患者进行使用，这就是满足治疗需求，让患者病痛得到解除。从管理层面来讲，要让每一位公民包括患者能够享受到社会发展的一个成果，包括经济的发展，还有医药科技的发展。就新药市场的准入来讲，像西他沙星这样比较好的药品，新药的临床应用价值是不言而喻的。面对临床需求和医保管理，临床必须要选择一些比较恰当的患者来应用这些药物，只要明确了适当的患者人群，市场准入自然相对比较容易，就能够达到临床用药和医疗保险之间的协调。

面对耐药菌感染，只有通过研发出新的药物，同时寻找出它的特色，找到目标人群，才会能够在管理层面也好，医生的层面也好，能够提供更有价值的这些武器；那些更有价值的药品，相信不管是医务人员也好，或者是管理层面也好，都能够非常好地接受，共同沿着保证人民健康的目标努力。

参考文献：

1.《国家药品安全“十二五”规划》

2.《国家抗微生物治疗指南》

3.《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2020年)》