刘升明，医学博士，教授，主任医师，博士研究生导师及博士后合作导师，暨南大学附属第一医院内科主任兼呼吸科主任、内科教研室主任

曾于1998年～1999年在德国洪堡大学留学

学术任职：

• 中国医师协会呼吸医师分会慢阻肺工作委员会委员
• 中华医学会呼吸病学分会慢阻肺联盟委员
• 广东省医学会呼吸病学分会副主任委员兼肺血管病学组组长
• 广东省医学会呼吸病学分会慢阻肺联盟副主席
• 广东省医师协会呼吸科医师分会副主任委员兼间质病与肺癌专业组组长
• 广东省医师协会内科医师分会副主任委员
• 广东省医学会结核病学分会常委
• 广东省药学会呼吸用药专家委员会副主任委员
• 广东省健康管理学会呼吸专业委员会副主任委员
• 广东省医院协会肿瘤防治管理分会委员
• 广州市医师协会呼吸医师分会副主任委员等职

支气管扩张症目前缺少大规模的明确流调数据，但是近年来国际上报道的支气管扩张症发病率和患病率有所提高，并且病情的复杂性也越来越高。为了更好地了解支气管扩张症的病原学分布、诊断、治疗及预防，本次访谈我们邀请了暨南大学附属第一医院的刘升明教授，给我们带来支气管扩张症（以下简称“支扩”）抗菌药物的规范化治疗。

1、支气管扩张症流行病学及患者不同疾病程度的分层管理

2013年周玉民教授牵头一项7个省市，40岁以上城区居民的问卷调查结果显示，在10811例的受访者，既往诊断为支气管扩张症的患者有135例，男性患病率为1.5%，女性患病率为1.1%¹。但这项研究的数据不具备代表性，因缺少胸部CT检查，可能低估了患病率，需开展支扩的大型流调研究。

2021年发表的《中国成人支气管扩张症诊断与治疗专家共识》提出需要对疾病严重程度评价来进行患者分层管理。目前临床大多通过影像学评价（Reiff评分较常用）来评估支扩的严重程度。但是由于支扩的发病具有较显著的异质性，影像学受累和支扩严重程度之间并无密切相关性。国内外学者推荐从多维角度，结合患者的临床症状、影像学表现、急性加重风险及细菌定植等情况，设计并证实了支扩严重程度指数（BSI）和E-FACED评分可以用于支扩严重程度评价²。

2、支气管扩张症稳定期及急性加重期病原学分布及抗菌药物治疗方案选择的差异性

从国内相对有限的流行病学数据来看，支气管扩张稳定期和急性加重期的病原学分布无明显差异，都以革兰阴性杆菌为主³，但细菌检出率会存在一定差异。有研究显示，支扩稳定期患者细菌检出率多在30%以下，急性加重期痰菌培养的阳性率略高一些，约30%~50%。支扩的病原菌主要有绿脓假单胞菌、克雷伯菌属、大肠埃希菌、卡他莫拉菌、阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆菌等，此外还有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌等。绿脓假单胞菌在稳定期和急性加重期的检出率都是第一位。

关于稳定期抗菌药物治疗，需要评估检出的病原体，稳定期检出的病原体大多数可能是定植菌。是否需要对其进行清除主要取决于病原菌种类。若分离出绿脓假单胞菌，且为首次检出的支扩患者，影像学、症状都提示病情进展，建议行病原体清除治疗²。推荐方案为环丙沙星500mg bid口服，疗程2周；然后吸入妥布霉素或多黏菌素等抗菌药物3个月。但因国内这些吸入剂型尚未上市，，临床常用静脉针剂雾化代替，实际上并没有严格实施病原体清除治疗；环丙沙星的应用剂量与国外（500~750mg bid）也有一定的差异²。对于非首次分离出绿脓假单胞菌或病情稳定的患者，临床不主张病原体清除治疗。此外，分离出其他病原菌（非绿脓假单胞菌菌），也不建议行病原体清除治疗。总体来说，针对我国支扩人群的病原体清除治疗尚需循证医学证据。

支扩急性加重的治疗需要综合处理，抗菌药物治疗是关键²。启动经验性抗菌治疗之前需送检痰培养加药敏试验；既往无痰培养结果的患者，应常规覆盖铜绿假单胞菌，选择具有抗铜绿假单胞菌活性的药物。近年来新上市的具有抗假单胞菌活性药物如头孢他啶/阿维巴坦、新型喹诺酮类药物西他沙星等可作为治疗方案的选择²。

临床疗效欠佳时，需根据药敏试验结果调整抗菌药物，并重新送检痰培养，有条件可行支气管镜下灌洗及刷检取样进行微生物培养²。

3、支气管扩张症稳定期长期小剂量大环内酯类使用的临床受益

长期小剂量口服大环内酯类药物可作为预防支扩患者反复急性加重的首选治疗，主要的作用不是抗菌治疗，而是其免疫调节作用²。然而这一推荐的循证数据支持主要来自于欧美人群的研究，其样本量也较少。长期口服小剂量大环内酯类药物对减少患者的痰量和急性加重次数有获益，但可能会存在增加患者胃肠道不良反应及细菌耐药风险。

对于以下特定的人群可能有临床获益：①每年急性加重≥3次；②有免疫缺陷等急性加重高危因素；③采取最佳基础治疗及病因治疗后仍有＜3次/年的急性加重，或急性加重对患者的健康影响较大时²。

国内临床上长期小剂量口服大环内酯类药物的研究比较少，一般不超过3个月，除非患者合并有NTM。在国内，抗生素的滥用及耐药一直是临床医生需要警惕的问题，所以关于我国人群是否适合长期小剂量口服大环内酯类药物还需要探讨。

4、您如何理解2021年《中国成人支气管扩张症诊断与治疗专家共识》中提到：首次分离出铜绿假单胞菌且病情进展的支扩患者，建议行病原体清除治疗？新型喹诺酮西他沙星片在支气管扩张症的抗菌治疗的临床价值和前景？

第一代喹诺酮类药物由于疗效及不良反应等原因，目前在临床应用很少。环丙沙星严格意义上不属于呼吸喹诺酮，但是其在泌尿系统感染中发挥着重要作用，是目前绿脓杆菌治疗的首选药物⁵。呼吸喹诺酮左氧氟沙星广谱、高敏等优势，且对绿脓杆菌的活性强，是临床应用最为广泛的喹诺酮类抗菌药物之一⁶。

支扩在稳定期和急性加重期，铜绿假单胞菌均是最主要的致病菌^7,8，铜绿假单胞菌清除治疗可以减少急性加重发作频率，缩短住院时间及住院率⁹。新型喹诺酮西他沙星在肺组织浓度高，覆盖支扩常见的致病菌，如铜绿假单胞菌、克雷伯菌属、大肠杆菌和流感嗜血杆菌属等，抗菌活性强。此外，西他沙星的安全性与左氧氟沙星相当¹⁰，为支扩的抗菌药物治疗提供了很好的治疗方案。

此外，对于支扩稳定期的病原体清除治疗，国内多是口服制剂。安全性良好的吸入制剂的研发将会更加有利于患者的长期获益，也是临床一致所期待的。

参考文献：

1. 周玉民,等.中华内科杂志, 2013, 52(5): 379‐382.
2. 支气管扩张症专家共识撰写协作组，中华医学会呼吸病学分会感染学组. 中华结核和呼吸杂志，2021，44(04):311-321.
3. 周笳,等.中华医院感染学杂志.2019.29(24):3764-3768.
4. Lee SH, et al. J Clin Med. 2018;7(11):429.
5. 环丙沙星说明书
6. 左氧氟沙星说明书
7. Hill AT, et al. Thorax,2019, 74(Suppl 1): 1‐69.
8. Polverino E, et al. Eur Respir J, 2017, 50(3).
9. White L, et al. Respir Med, 2012,106(3):356‐360.
10. 西他沙星说明书