NguyễnHứa Quang 医生
岘港市综合医院呼吸科主任
岘港市， 越南

2019年美国胸腔学会/美国传染病学会（ATS/IDSA）关于社区获得性肺炎（CAP）诊断和治疗的临床指南根据耐药性水平为CAP门诊病人提供大环内酯类抗生素单药治疗的条件性建议。¹对于CAP重症患者的标准经验疗法，指南建议将β-内酰胺/大环内酯类抗生素组合使用，替代β-内酰胺/氟喹诺酮类抗生素。

NguyễnHứa Quang医生（岘港市综合医院呼吸科主任）分享了他治疗大环内酯类抗生素耐药呼吸道病原体引起的CAP的相关经验。

1. 问： 大环内酯类抗生素耐药CAP病原体在越南的流行情况如何？

在越南进行的调查表明，肺炎链球菌和流感嗜血杆菌是成年人罹患CAP的常见病因。肺炎链球菌占CAP的30%。其他病原体包括卡他莫拉菌、革兰氏阴性细菌，包括肺炎克雷伯菌、大肠杆菌和铜绿假单胞菌；与其他致病病原体相比，观察到的金黄色葡萄球菌比例也较低。检测到非典型病原体的比率约为30%，其中肺炎支原体是最常见的（81.4%）。

在越南，肺炎链球菌和流感嗜血杆菌出现大环内酯类抗生素耐药的比率很高。根据抗生素耐药性调查（SOAR）的研究 ，肺炎链球菌菌对大环内酯类抗生素的耐药性达到96%至97%；由于最低抑菌浓度（MIC）较高 ，约31%的流感嗜血杆菌对阿齐霉素具有抗药性。

2. 问： 如何治疗由大环内酯类抗生素耐药病原体引起的CAP患者？2019年新版的ATS/IDSA临床指南如何影响这类患者的治疗决定？

肺炎链球菌不仅表现出对大环内酯类抗生素的高耐药性，而且对β-内酰胺类抗生素的耐药性也很高。在越南，肺炎链球菌对大环内酯类抗生素的耐药性超过90%。此外，CAP的致病肺炎链球菌菌株中，超过60%是耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）。因此，在我们科室，我们首选呼吸道喹诺酮类药物，如左氧氟沙星和莫西沙星对CAP患者进行治疗，而不是β-内酰胺类抗生素加上大环内酯类抗生素。这种做法也符合 ATS/IDSA 临床指南。

3. 问： 左氧氟沙星通常是单药使用治疗CAP患者（例如，合并症患者、非重症CAP、轻度至中度CAP和严重CAP）呢，或是组合使用？

左氧氟沙星可能作为单药，也可能组合使用治疗 CAP 患者，具体取决于患者的情况。由于肺炎链球菌肺炎和流感嗜血杆菌对大环内酯类、青霉素以及β-内酰胺类抗生素的耐药率较高，因此大多数CAP病例都使用左氧氟沙星单药治疗。

在越南，我们建议使用左氧氟沙星和莫西沙星治疗患有合并症的CAP门诊病人，包括慢性心脏、肺、肝脏或肾脏疾病，糖尿病、酒精中毒、恶性肿瘤和无脾，以及近期使用过抗生素的患者。对于轻症到中症的CAP住院患者，也应采用呼吸道喹诺酮类单药治疗。

对于收入重症监护室（ICU）的重症CAP住院患者，特别是怀疑感染了铜绿假单胞菌的患者，建议使用左氧氟沙星或环丙沙星加上一种抗铜绿假单胞菌β-内酰胺类抗生素。

4. 问： 在越南，高剂量、短疗程的左氧氟沙星（750mg，连续5天）在治疗呼吸道感染（RTI）上起到了什么作用？

如前所述，在越南，耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）是CAP的主要病因。因此，左氧氟沙星在治疗RTI患者上起着重要的作用。我们推荐使用左氧氟沙星单药治疗轻症或中症CAP，以及慢性阻塞性肺疾病（COPD）的中度加重期。

5. 问： 使用这种疗法有什么优点（在疗效和安全性方面）？与传统剂量的疗法相比，使用这种疗法是否有什么区别？

左氧氟沙星是一种氟喹诺酮类药物，对革兰氏阳性和革兰阴性细菌以及非典型呼吸道病原体具有广谱抗菌活性。它对青霉素敏感和青霉素耐药的肺炎链球菌都有抗菌活性。它口服生物利用度高和半衰期长。左氧氟沙星是一种依赖浓度的杀菌剂，其治疗效果与时曲线下面积/最小抑菌浓度（AUC/MIC）以及血药峰浓度和MIC比值（Cmax/MIC）相关。因此，与传统剂量相比，高剂量的左氧氟沙星具有更好的疗效。

在我看来，高剂量、短疗程的左氧氟沙星疗法耐受性良好，其副作用与治疗呼吸道感染患者的常规疗法相似。由于治疗时间可以缩短，这种高剂量、短疗程疗法也方便患者。此外，短疗程有助于减少抗生素耐药性突变的发生。

6. 问： 是否为治疗CAP患者开具过其他的氟喹诺酮类药物？

在我所在科室，我们只开具左氧氟沙星和莫西沙星这两种氟喹诺酮类药物治疗CAP患者。我们更喜欢使用左氧氟沙星，而不是莫西沙星来治疗无法确定病因病原体的患者（即超过CAP病例的50%）。我们还使用左氧氟沙星治疗患有重症CAP和疑似感染铜绿假单胞菌的患者。

参考文献：
1. Metlay JP, et al. Am J Respir Crit Care Med 2019;200:e45-e67.
2. Van PH, et al. J Antimicrob Chemother 2016; 71(Suppl 1):i93-i102.