Pinyo Rattanaumpawan 副教授，医学硕士、临床流行病学理学硕士、哲学博士
医学副教授
传染病与热带医学系，医学部
Mahidol大学，Siriraj医院医学教职人员
泰国，曼谷

过度使用和误用抗生素导致了抗生素耐药性（AMR）的迅速出现。市面上没有新的抗生素。数据显示，新一代氟喹诺酮类药物（FQ）（如西塔沙星）对许多耐药病原体（如能生产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）的病原体、鲍曼不动杆菌）具有活性。自2011年以来，泰国已批准西塔沙星口服用于治疗尿路感染（UTI）和下呼吸道感染（LRTI）。¹

Pinyo Rattanaumpawan副教授分享了对FQ治疗耐药性病原体感染的作用的见解。

1. 问: 泰国的AMR流行率是多少？AMR出现的关键因素是什么？

根据泰国国家抗生素耐药性监测中心（NARST）2020年的数据，本地耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的流行率分别约为30%和7%²，革兰氏阴性菌的AMR问题更为严重。大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌和铜绿假单胞菌的FQ耐药率分别约为50%、30%、67%和15.2%。大约一半的大肠杆菌和肺炎克雷伯菌分离株是能够生产ESBL的菌株（通过头孢噻肟纸片筛选试验鉴定）。3%的大肠杆菌、12%的肺炎克雷伯菌、70%的不动杆菌和20%的铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗生素有耐药性。²

在最近一项对泰国两家三级医院1,288株临床分离菌株的研究中，西塔沙星对所有大肠杆菌（患病人数=216）的敏感性为72.69%（含ESBL的大肠杆菌为68.26%，不含ESBL的大肠杆菌为86.96%），对所有肺炎克雷伯菌（患病人数=173）敏感性为39.31%（含ESBL的肺炎克雷伯菌为50%，不含ESBL的肺炎克雷伯菌为61.11%），对碳青霉烯类抗生素耐药的肺炎克雷伯菌科肠杆菌（CRE）菌株为13.11%，对铜绿假单胞菌（患病人数=366）为60.66%，对鲍曼不动杆菌（患病人数=386）为66.32%，对嗜麦芽窄食单胞菌（患病人数=33）为93.94%。³

AMR是由多种因素造成的，包括不适当的抗菌治疗、实验室和微生物监测系统不足、感染控制不足、卫生条件差以及农业和农耕中大量使用抗生素。以我看来，主要的驱动因素是不适当地使用抗菌治疗。在泰国，许多抗生素可以自由在药店购买，无需医生处方。

2. 问: AMR的出现如何改变临床医生对耐药病原体引起的感染的治疗方式？

由于泰国AMR的高发病率，临床医生倾向于使用广谱抗菌药物用作经验性治疗。一些医生在获得致病病原体的敏感性结果后，可能会采取降级策略。然而，有些医生可能不会根据敏感性结果修改治疗方案；这种做法最终将导致AMR的出现。

例如，在泰国，环丙沙星以前被认为是治疗急性肾盂肾炎的首选药物。由于尿路病原体（尤其是大肠杆菌）对FQ耐药性的增加趋势，环丙沙星现在不再被推荐作为治疗急性肾盂肾炎的经验性选择。医生倾向于开一种广谱抗生素，如头孢曲松或厄他培南。然而，如果病原体后续被认定是FQ敏感菌株，环丙沙星仍会被用于静脉注射到口服（IV到PO）的转换。

3. 问: 和其他抗生素相比，你们开具氟喹诺酮类药物治疗感染有什么标准吗？

有的。在开具FQ抗生素之前需要考虑几个因素：

• 抗生素敏感性

由于尿路病原体对FQ的耐药性呈上升趋势，我很少使用FQ抗生素用作UTI的经验性治疗。我更喜欢使用FQ抗生素作为IV到PO的转换治疗（在了解药敏结果后）。然而，泰国耐FQ肺炎链球菌的流行率并不高。因此，我对于开具呼吸道FQ抗生素用于社区获得性肺炎的经验性治疗仍然有信心。

• 组织渗透性

众所周知，FQ抗生素能很好地渗透到骨骼和关节组织，其浓度超过常见骨骼和关节感染病原体的最低抑制浓度（MIC）和/或MIC90断点。⁴因此，我更倾向选择FQ抗生素而不是其他抗生素组来治疗骨骼和关节感染（如果药物对致病病原体有效）。

• 禁忌症

幼儿和孕妇应避免使用FQ抗生素。

4. 问: FQ（例如，西他沙星）在抗药性病原体引起的感染治疗中有什么作用？好处/优势是什么？

以我看来，新型FQ抗生素（尤其是西塔沙星）在治疗耐多药（MDR）病原体方面起着两个主要作用：

• 用于IV到PO的治疗转换

获得药敏结果后，广谱抗生素可改为口服FQ（如果菌株对此敏感）。鉴于泰国约三分之二的ESBL+大肠杆菌和50%的ESBL+肺炎克雷伯菌可能对西塔沙星敏感，该药物可作为治疗ESBL+病原体引起的UTI的治疗转换。此外，在泰国进行的一项小型随机对照试验（患病人数=37）中发现，用碳青霉烯，随后用口服西他沙星治疗ESBL-大肠杆菌引起的非菌血症性急性肾盂肾炎有效且耐受性良好。

• 用于联合治疗

以我看来，鲍曼不动杆菌是最有问题的MDR病原体。根据2020年NARST数据，大约70%的鲍曼不动杆菌分离株对碳青霉烯类抗生素耐药（CR-AB）。²粘菌素和氨基糖苷似乎是泰国市面上最有效的抗CR-AB药物。

最近在泰国进行的一项研究报告称，大约60%的鲍曼不动杆菌对西他沙星敏感。⁴在最近的一项研究中，通过使用肉汤微量稀释棋盘格法和杀菌-时间法，已证明粘菌素-西他沙星组合在MDR-AB、CR-AB和耐粘菌素AB菌株中具有协同作用，尽管数字不高。⁶因此，我经常联合使用粘菌素加上西他沙星治疗由CR-AB引起的重症感染患者。

5. 问: 开具西塔沙星处方时的注意事项和预防措施是什么？

• 口服时，所有FQ抗生素（不仅仅是西塔沙星）都需要正确地给药，以确保充分的吸收。同时服用抗酸剂（氢氧化铝或氢氧化镁）、补钙或补铁会导致吸收减少。⁷此外，生命体征不稳定或胃肠道出血的患者胃肠道吸收不良，不应使用口服抗生素治疗。
• 始终检查药物相互作用。联合使用FQ和华法林可能导致国际标准化比值（INR）延长和出血倾向。与大环内酯类药物一起使用FQ可能导致QT间期延长。⁸

• 当使用西他沙星治疗耐多药病原体时，可能需要更高剂量（即100mg，每天两次）。⁵

参考文献

1. Paiboonvong T, Rodjun V, Houngsaitong J, et al. Pharm Sci Asia. 2020;47:37-52. doi:10.29090/psa.2020.01.019.0012.
2. 国家抗菌药物耐药性监测中心, 泰国。 http://narst.dmsc.moph.go.th/data/AMR%202000-2020-12M.pdf. 2021 年 8 月 28日访问。
3. Tantisiriwat W, Linasmita P. J Med Assoc Thai. 2017;100(4):469-78.
4. Thabit AK, Fatani DF, Bamakhrama MS, et al. Int J Infect Dis. 2019;81:128-136. doi: 10.1016/j.ijid.2019.02.005.
5. Malaisri C, Phuphuakrat A, Wibulpolprasert A, et al. J Infect Chemother. 2017;23(8):556-562. doi: 10.1016/j.jiac.2017.05.005.
6. Rodjun V, Houngsaitong J, Montakantikul P, et al. Antibiotics (Basel). 2020;9(8):516. doi: 10.3390/antibiotics9080516.
7. Pitman SK, Hoang UTP, Wi CH, et al. Antibiotics (Basel). 2019;8(3):108. doi: 10.3390/antibiotics8030108.
8. Mehlhorn AJ, Brown DA. Ann Pharmacother. 2007;41(11):1859-66. doi: 10.1345/aph.1K347.