Jackrapong Bruminhent副教授，医学博士。
传染病科
拉玛提波迪医院医学院
玛希隆大学
曼谷，泰国

大多数肾移植受者可能在移植后立即或在几个月或几年后发生感染。¹尿路感染（UTI）是最常见的移植后并发症，可导致严重的并发症，例如住院时间延长、同种异体移植排斥反应和偶发性死亡。^1,2需要使用免疫抑制剂来维持同种异体肾移植；然而，接触这些药物可能会使患者面临复发性尿路感染和机会性感染的风险。

使用抗菌药物进行预防和治疗是肾移植后尿路感染的主要治疗手段。然而，长期使用通常会导致抗菌素耐药性，从而带来进一步的治疗挑战。^3,4移植前风险因素评估和管理以及改善长期UTI的疗效是肾移植患者的关键治疗目标。⁴

Jackrapong Bruminhent副教授分享了评估和治疗肾移植后感染的见解经验，同时考虑了免疫抑制剂的使用。

1. 问: 移植后患者最常见的感染有哪些——请描述需要立即进行医疗干预的感染。

除了机会性感染外，UTI也常见于肾移植后。表现可能从无症状感染、膀胱炎、同种异体肾盂肾炎到复杂的症状，例如同种异体移植物周围脓肿或血流感染。更重要的是，肾移植患者的UTI被认为是一种复杂的感染，因为移植的泌尿系统解剖结构复杂，并且存在潜在的免疫抑制状况。所以，立即干预对于取得积极疗效至关重要。

2. 问: 包括患者年龄、移植类型和病史在内的几个因素可以预测对UTI治疗的反应。在为接受移植的患者选择抗菌药物时，您有哪些主要考虑因素？

提供病原体覆盖范围大、明显可通过尿排泄、副作用可接受、给药方便以及与同时使用的免疫抑制剂的相互作用较少的抗菌剂是必需和值得考虑的。

重要的是，当地流行病学对于帮助临床医生选择合适的抗菌药物非常重要。例如，在我们的环境中，产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）的肠杆菌约占所有UTI的60-70%。⁵我们通常从II类碳青霉烯类开始经验性抗生素治疗，然后在尿培养确定病原体及其易感性后降级为I类碳青霉烯类药物。此外，能够提供更广泛覆盖范围的口服抗生素药物，尤其是能覆盖到产ESBL的肠杆菌的药物，最近已被考虑用于UTI治疗，尤其是新一代氟喹诺酮类药物，如西他沙星。在住院期间长期静脉抗生素治疗后，口服抗生素方案可以为临床医生提供降级治疗的选择。我们对诊断为急性肾盂肾炎的免疫功能正常的患者的微生物学和临床治愈率进行了研究，对比了最初接受静脉注射碳青霉烯类药物，然后转为口服西他沙星作为降级治疗的患者，与整个治疗过程使用碳青霉烯类药物进行治疗的患者，两者似乎相当。⁶因此，希望未来能够对免疫功能低下的患者（例如肾移植受者）进行研究。

3. 问: 您接受移植的患者中有多少会出现复发性尿路感染，治疗目标是什么，尤其是在应对抗菌素耐药性时？

显著比例的肾移植受者可能会出现复发性尿路感染，治疗这种复杂的感染在临床实践中具有挑战性。因此，对于反复感染的接受肾移植患者的治疗目标是纠正感染的原因和来源，这主要与泌尿生殖假体或膀胱输尿管反流有关。此外，能提供多重耐药菌覆盖的抗菌剂也是取得成功疗效的治疗的重要组成部分。

4. 问:  您如何降低同时使用免疫抑制剂和抗菌剂相关的风险？您认为什么是适当的治疗方案、剂量和给药方式，以及是否应该定期监测患者的不良反应？

在肾移植患者中，优化免疫抑制剂对于平衡同种异体移植器官保护的免疫力的同时避免感染始终至关重要。出于这个原因，提供具有适当覆盖、最佳剂量和对靶向器官充足渗透的抗菌剂是重要基础。在常规监测期间，可接受的不良反应是一个优势。此外，与同时使用的免疫抑制剂相互作用较少的抗菌剂对于避免严重的不良反应或免疫抑制水平的波动至关重要。西他沙星可能是一个选项，因为该药物对细胞色素P450 3A4 没有抑制作用，细胞色素P450 3A4是钙调神经磷酸酶抑制剂和mTOR抑制剂代谢的主要酶。⁷

5. 问: 随着尿液微生物群的进一步明晰，将如何变化治疗方法以解决移植后UTI患者的抗菌素耐药性问题？

尿液微生物群可能预测那些在肾移植后，发展为UTI前定植了耐多药革兰氏阴性菌的患者。因此，这些数据可能有助于临床医生根据他们的尿液微生物群选择正确的抗生素。

参考文献

1. Lenski S, et al. BMC Nephrol. 2019; 20(479).
2. Fiorentino M, et al. J Nephrol. 2019;32(5):751-761.
3. Nambiar P, Silibovsky R & Belden KA (2018). ‘Infection in kidney transplantation’. Contemporary Kidney Transplantation. Springer International Publishing AG. 307-327.
4. Hollyer I & Ison MG. Transpl Infect Dis. 2017; 20(2):e12828.
5. Siritip N, et al. Am J Med Sci. 2021 Mar;361(3):352-357.
6. Malaisri C, et al. J Infect Chemother 2017;23:556-62.
7. Bhagat V. Indian J Crit Care Med. 2021 Jan;25(1):67-76.