武氏金凤医生
越南幸福医院医学主任

在2019年，美国胸科协会和美国传染病协会联合发布了免疫功能正常的社区获得性肺炎（CAP）成人患者的管理指南¹。该指南建议，治疗决定应根据肺炎的严重程度、治疗环境（住院或门诊），以及是否存在合并症或耐药病原体的风险因素¹。

武氏金凤医生分享了她对有合并症和无合并症患者进行CAP管理的临床经验，以及左氧氟沙星在优化CAP治疗中所起的作用。

1. 问：CAP 的病因可能很复杂并且因患者而异，额外的复杂性来自合并症的存在。比较有合并症的患者和无合并症的患者时，CAP 治疗策略的主要区别是什么？

CAP是临床实践中常见的感染性疾病，拥有许多不同病因。致病细菌病原体包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌、嗜肺军团菌、肺炎衣原体、肺炎支原体和需氧革兰氏阴性菌¹。可能决定CAP严重程度的风险因素包括肺囊性纤维化和慢性阻塞性肺病 (COPD) 等合并症、酗酒和革兰氏阴性肺炎。对于有合并症或无合并症的患者，治疗策略要有所不同。对于有合并症的患者，除了选择覆盖非典型病原体、对肺实质有良好穿透力的抗生素外，抗生素治疗还应包括具有抗假单胞菌活性的药物。由于左氧氟沙星对几种 CAP 病原体具有广谱活性，并且可能与其他抗生素有协同作用，因此经常被选作治疗CAP的药物，可单独或联合使用。对于疑似金黄色葡萄球菌感染的患者，左氧氟沙星治疗可与万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺联合使用。

2. 问: 在决定使用左氧氟沙星作为CAP的治疗手段时，无论是作为其他抗菌药物的辅助治疗还是作为一线经验性治疗，都应考虑哪些疾病和患者因素？

CAP 通常根据经验进行治疗。推荐给CAP患者的治疗方案是能够有效覆盖肺炎链球菌和其他非典型细菌的治疗方案。左氧氟沙星是一种广谱抗菌剂，对多种革兰氏阳性和革兰氏阴性细菌具有活性，特別是呼吸道的非典型细菌。左氧氟沙星等氟喹诺酮类药物（又称 「呼吸道喹诺酮类药物」）的单药治疗，可以作为第三代头孢菌素加大环内酯类药物联合治疗的替代方案¹。对于有合并症的患者，左氧氟沙星是与β-内酰胺类药物联合治疗的推荐选择，以提高治疗效果和抗生素覆盖率。

除了被推荐用于治疗CAP、医院获得性肺炎（HAP）和呼吸机相关肺炎（VAP）外，左氧氟沙星还被推荐作为一线经验性治疗药物或与其他抗生素联合治疗尿路感染²。

3. 问: 根据您的临床经验，大剂量、短疗程的左氧氟沙星治疗方案对有合并症和无合并症的CAP患者是否有益处？您在处方这种治疗方案时有哪些考虑因素？

美国胸科协会（ATS）/美国传染病协会（IDSA）的CAP指南建议，对于有慢性心肺或肝肾疾病、糖尿病、酒精中毒、恶性肿瘤或无脾等合并症的成人门诊患者，使用呼吸道氟喹诺酮类药物（每天750毫克左氧氟沙星，每天400毫克莫西沙星，或每天320毫克吉非沙星）进行单药治疗¹。对于没有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或铜绿假单胞菌风险因素的非重度CAP住院成人，ATS/IDSA CAP指南推荐使用呼吸道氟喹诺酮类药物（每天750毫克左氧氟沙星或每天400毫克莫西沙星）进行经验性单药治疗¹。

根据我的临床经验，大剂量左氧氟沙星750毫克单独使用或联合治疗，对有合并症或无合并症的CAP患者中显示出良好疗效、便利性、易用性和成本效益。在我们目前的臨床实践中，我们为CAP患者开每天一次750毫克左氧氟沙星，为期7天的处方。对于严重的疾病，治疗时间可能需要10-14天。在治疗过程中，持续重新评估疾病进展和适当的抗生素治疗很重要。对于给患者开具大剂量、短疗程的左氧氟沙星，临床医生应考虑患者的病史、合并症和临床情况等因素。患有多种合并症的患者和免疫功能低下的患者应接受密切监测。

4. 问：有惊厥病史的患者、严重肾病患者、75岁及以上的患者以及服用非甾体抗炎药（NSAIDs）的患者应谨慎使用左氧氟沙星³。在门诊中如何监测和管理不良事件的风险？您推荐的方法是什么？

我们长期以来一直在处方左氧氟沙星，发现只要遵循建议、仔细监测病人，左氧氟沙星是一种相对安全的抗生素。对于有惊厥史、严重肾功能衰竭和 75 岁以上的患者，门诊时不应处方左氧氟沙星，只能在住院时根据肾功能适当调整剂量，并密切监测患者的副作用反应。意识障碍和抽搐增加是我们在临床实践中遇到的一些副作用。对于年轻、体力活跃的患者以及使用皮质类固醇的老年患者，应切记肌腱炎和可能的肌腱断裂的风险⁴。因此，我们需要了解这些副作用，并建议患者家人在治疗期间为其进行监测。

参考文献

1. Metlay JP, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(7):e45–e67.
2. Cao D, et al. Front Pharmacol. 2021;12:658095.
3. Yamaguchi H, et al. Chemotherapy. 2007;53(2):85–103.
4. Kim GK. J Clin Aesthet Dermatol. 2010; 3(4): 49–54.