Narongwit Nakwan 助理教授
医学系胸腔病科肺科医生
泰国宋卡市合艾医院合艾医学教育中心

细菌性脓胸是一种严重并可能危及生命的胸膜感染，对临床医生而言挑战性非常大。¹细菌性脓胸的特征是胸腔内积聚脓液，因此需要及时给予适当的治疗以便最大限度地减少并发症并改善患者预后。¹抗生素治疗可根除导致细菌性脓胸的感染病原体，因此在疾病管理中发挥着关键作用。^1-3然而，抗生素治疗的最佳方案仍是研究和临床调查的主题。

来自泰国的Narongwit Nakwan助理教授探讨了影响治疗决策的因素，以及目前抗生素治疗细菌性脓胸的优化策略。

1问：导致细菌性脓胸的最常见细菌属有哪些？对于不同的病原体，抗生素的选择有何不同？

导致细菌性脓胸的细菌属一般有肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌，它们属于需氧革兰氏阳性培养物。⁴克雷伯菌、假单胞菌和嗜血杆菌也被认为是病原体，它们属于革兰氏阴性培养物。⁵某些脓胸的病例还涉及厌氧微生物，如拟杆菌和消化链球菌，尤其是在吸入性肺炎、神经系统疾病、口咽食道疾病、慢性酒精中毒、龋齿或卧床不起的患者中。

尽管培养仍是鉴定这些细菌属的黄金标准，但其结果往往提供有限的信息。在泰国，这些培养结果经常显示没有生长，因此获取厌氧培养物具有一定的挑战，尤其是在公立医院。因此，抗生素必须广谱，才能有效地针对适用于临床环境的广泛潜在致病微生物。³

2问：对于已知或疑似细菌性脓胸的抗生素治疗，是否有任何具体的指南或建议？这些指南对您的治疗决定有什么影响？

首先建议的是，脓胸需要肺科医生、传染病专家和心血管胸科医生之间的密切协作。英国胸科学会（BTS）在2010年《成人胸膜感染管理指南》和2023年《英国胸科学会胸膜疾病指南》中概述了针对已知或疑似细菌性脓胸的抗生素治疗的循证建议。^3,6根据这些指南，所有患者都应该接受针对现代胸膜感染细菌特征的抗生素治疗。英国胸科学会的指南进一步建议，除了那些经培养物证实存在肺炎球菌感染的患者外，所有患者都应接受涵盖潜在厌氧感染的抗生素治疗。在选择合适的抗生素进行治疗时，必须考虑当地的抗生素政策和耐药特征。

值得注意的是，脓胸的发展通常与肺炎的进展有关。⁷因此，在确诊肺炎后，初始抗生素选择在控制感染和阻止其转化为胸膜感染方面发挥着关键作用。

3问：在细菌性脓胸的抗生素治疗策略方面，最近是否有任何进展可以改善临床结果，例如调整抗生素治疗的持续时间、类型或途径？

作为胸膜感染的晚期形式，手术引流仍然是脓胸的主要治疗选择。但抗生素在治疗中也发挥着重要作用，尤其是静脉注射抗生素，具体选择取决于胸腔液或血液培养和抗生素敏感性测试的结果。

需要注意的是，大约50%的胸膜液样本的取样无法产生阳性培养结果，因此往往需要依据经验选择抗生素。⁸在这种情况下，必须考虑广谱抗生素，以及当地流行病学和抗生素谱数据。⁸对胸膜腔具有良好渗透性的抗生素，如氟喹诺酮类和β–内酰胺类，通常是有效治疗的首选药物。⁹根据临床和放射学反应，治疗时间建议持续4–6周。⁹在治疗期间必须监测临床的主观和客观反应，以便确定抗生素治疗的适当持续时间，尽量降低抗生素耐药性的风险。

在观察到临床和生化改善后，建议将患者切换到口服抗生素进行门诊管理，持续2–4周。⁹在口服阶段，必须确保所选抗生素能够持续对抗致病细菌，尤其是厌氧菌，并能很好地渗透到胸膜间隙。

4问：抗厌氧抗生素在治疗已知和疑似脓胸中发挥了什么作用？

鉴于厌氧感染可能与细菌性肺炎和脓胸有关，因此必须对确诊脓胸的患者使用覆盖厌氧菌的抗生素，从而确保全面且有针对性的治疗。

5问：根据现有证据和您的经验，在哪些特定患者群体或临床情景中，抗生素治疗的持续时间或抗厌氧抗生素的使用，对于实现有利的治疗结果特别重要？

根据现有证据和临床经验，有无意识病史（如中风、酗酒）¹¹、口咽疾病（如格林–巴利综合征和重症肌无力）、口腔卫生不良¹²以及食道肌肉疾病（如贲门失弛缓症和胃食管反流病）¹¹的患者，他们患脓胸的风险更高。针对这类患者，我们必须考虑到厌氧感染的可能性。此外，痰液或胸膜液取样中鉴定出混合微生物也是临床医生考虑使用抗厌氧抗生素治疗胸膜感染的一个重要指标。

根据我的经验，细菌性脓胸治疗的持续时间一般为6–8周。在静脉注射阶段之后，患者便可以以门诊方式接受口服抗生素治疗。西他沙星是前景良好的新一代喹诺酮类药物，也是我首选的口服广谱抗菌剂，因为它对革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌（包括厌氧菌）的疗效都十分显著。此外，西他沙星对肺部肺泡上皮衬里液的渗透性良好，因此对治疗肺炎有效。¹³根据我的临床实践，每天服用200毫克西他沙星是治疗细菌性脓胸的合适方案。

参考文献

1. Addala DN等，《临床胸部医学》2021;42:637–647。
2. Davies HE等，《BMC Infect Dis》2022;22:783。
3. Davies HE等，《Thorax》2010;65 Suppl 2:ii41–3。
4. Maskell NA等，《Am J Respir Crit Care Med》2006;174:817–23。
5. Limsukon， 引用网站：肺炎旁胸腔积液和胸积脓。网址：https://emedicine.medscape.com/article/298485-overview。访问日期：2023年7月26日。
6. Roberts ME等，《Thorax》2023;78(Suppl 3):s1–s42。
7. McCauley L，Dean N. 《胸部疾病杂志》 2015;7:992–998。
8. Hassan M等，《欧洲呼吸期刊》2019;54:1900542。
9. Rosenstenger A. 《胸部疾病杂志》2012；4:186–193。
10. Bedawi EO等，《Curr Pulmonol Rep》2019;8:112–22。
11. Garvia V，Oaul M. 引用网站：Empyema。网址：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459237/。访问日期：2023年7月26日。
12. Kikutani T等，《Geriatr Gerontol Int》2015:417–421。
13. Paiboonvong T等，《Antimicrob Agents Chemother》2019;63:e00800–19。