Charoen Chuchottaworn医生
泰国中央胸科研究院高级医学顾问，
泰国公共卫生部医疗服务部顾问
泰国公共卫生部疾病控制部肺结核科顾问

慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）通常由呼吸道感染导致。¹ 虽然病情加重可能由病毒或其他环境因素导致，但这类感染中最常见的病原体是细菌；因此，通常会对AECOPD患者采用经验性抗生素治疗。^{2, 3} 慢性阻塞性肺疾病加重与患者发病率和死亡率关系密切⁴；因此为了妥善管理这类患者，必须选择适当的抗生素治疗呼吸道细菌感染。

泰国的Charoen医生分享了他对于AECOPD管理的专业意见，并讨论了他对左氧氟沙星在他的患者中适用性的见解。

1问：AECOPD通常可由细菌或病毒引起。² 考虑到临床情况的紧迫性，决定是否对中度或重度AECOPD采用抗生素时，区分这两种病原体的常见临床指标或工具有哪些？

AECOPD可由多种病因导致，包括病毒和细菌感染，以及非感染因素如污染物。临床实践中，区别病因可能很困难。⁵ 为了指导抗生素用药，许多临床标准和简易评分系统已被评价并推荐使用。^{6, 7} Anthonisen标准通常用于确定是否应该对AECOPD患者采用抗生素。⁶ 这些标准涉及三种症状的评估：呼吸困难增加，咳啖量增加，以及是否存在脓痰。如果AECOPD患者存在以上三种症状，应立即开始使用抗生素。生物标记物如降钙素原水平和C-反应蛋白水平也可用于评价是否需要抗生素，尤其是当临床标准或评分系统的结果模棱两可时。⁸ 通常，实践中临床医生倾向于给予中度或重度AECOPD患者抗生素治疗，以优先保障患者的安全。

2问：如果细菌被发现为病原体，对于抗生素的选择，您采取的下一步患者管理措施是什么？您在做出决定时，会考虑哪些疾病、患者和治疗因素？  

如果AECOPD的病原体是细菌，并且进一步调查确定了具体菌种及其药物敏感性，那么选择适当的抗生素就相对较为简单。但是在大多数病例中，导致AECOPD的具体病原是未知的，虽然通常高度怀疑与细菌有关。在这种情况下，选择抗生素时应考虑几个因素，如AECOPD的临床严重程度，患者的合并症，常见相关病原菌的本地数据，以及这些病原菌的药物敏感模式。

对于AECOPD临床严重程度高且伴有基础合并症的患者，选择能有效针对相对严重病原菌的抗生素非常重要，尤其是革兰氏阴性菌。病原菌的本地药物敏感模式在治疗中非常重要，应用于指导选择最适当的抗生素。⁹ 这种方法有助于最大限度地发挥治疗的潜在益处，确保选择的抗生素对特定地区的流行菌株有效。⁹

3问：难以控制的细菌，如铜绿假单胞菌，是社区获得性肺炎的AECOPD患者中最让人担心的病原菌。¹⁰ 对于因社区获得性肺炎而需要住院的AECOPD患者，您采取什么样的治疗策略？

虽然众多周知铜绿假单胞菌是以一种难以治疗的病原菌，但它并不是AECOPD的常见病原菌。如果是社区获得性肺炎导致的AECOPD，应该按照社区获得性肺炎的治疗指南来制定抗生素治疗策略。在需要住院的情况下，建议的方案是首先采用β-内酰胺抗生素联合大环内酯类或呼吸道氟喹诺酮类药物，以有效涵盖细菌和非典型病原体。

社区获得性肺炎中的铜绿假单胞菌感染可能出现在有慢性结构性肺疾病、有广谱抗菌素用药史、或存在免疫功能低下情况的患者。这种难治性病菌的诊断需要通过细菌培养来确诊，尤其是在社区获得性感染的环境下。¹¹

4问：根据您的临床经验，在AECOPD的管理中，左氧氟沙星相比其他氟喹诺酮类药物和抗生素的关键收益是什么？

呼吸道氟喹诺酮类药物，尤其是左氧氟沙星和莫西沙星，是治疗呼吸道感染的首选抗生素，包括感染导致的AECOPD。虽然上述药物存在某些药代动力学差异，但药效动力学高度相似。这两种药物中，左氧氟沙星的临床安全特性更优，尤其是心脏毒性的风险更低。^{12, 13} 来自临床试验和上市后监测的安全性报告表明，左氧氟沙星与使用某些氟喹诺酮类药物时观察到的肝毒性和心脏毒性并无关联。¹⁴ 在AECOPD的管理中，左氧氟沙星还显示出与其他抗生素相当的临床效用。¹⁵

5问：鉴于AECOPD的患者健康条件较差，您对于给予左氧氟沙星的适当性——从安全性和耐受性而言——有何看法？ 

全身健康不良、或存在基础合并症的AECOPD患者更有可能频繁经历AECOPD发作，因此相对更容易感染革兰氏阴性菌。^{16, 17} 对于这类病例，应考虑选择氟喹诺酮类抗生素。尤其是呼吸道氟喹诺酮类药物具有广谱抗菌效用，对革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、以及非典型病原体如支原体和衣原体均有效用。

据报告，很大一部分的呼吸道感染涉及大环内酯类耐药的肺炎支原体菌株。¹⁸ 考虑到这些变化，以及左氧氟沙星与其他氟喹诺酮类药物相比，其安全特性成熟，不良药物反应发生率低，因此可视为适合用于健康状况较差的患者。¹⁸ 不良药物反应发生率低有助于提高患者对处方药物的依从性。

6问：随着耐药性微生物的出现，在治疗AECOPD患者中，您是如何看待2天疗程的左氧氟沙星与标准的7天疗程？

众所周知，长时间使用抗生素会对微生物产生选择压力，导致耐药性微生物的产生，同时抑制对药物敏感的微生物。但是，一项随机、双盲、对照、前瞻性研究证明，较短的2天左氧氟沙星疗程并不劣于标准的7天疗程。¹⁹ 这一发现得到临床支持，这两种疗程在追加抗生素、进入重症监护室的需求、无加重间隔天数、及死亡率等方面均无显著差异。¹⁹ 值得指出的是，AECOPD患者可能无法感知这些参数。虽然2天疗程的一年内重复加重率略高，但这个差异没有达到统计学显著性。¹⁹ 然而，2天疗程的不良事件发生率低于7天疗程。¹⁹ 研究发现，短疗程的不良事件发生率更低，这有助于提高患者对治疗方案的依从性。

参考文献

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