谢海南医生
呼吸系统科专科医生
香港浸信会医院呼吸系统科顾问医生
香港中文大学内科及药物治疗学系名誉临床副教授

慢性阻塞性肺疾病的加重定义为14天内出现呼吸困难和/或咳嗽症状恶化的以及咳痰症状加重的事件，并可能伴随呼吸急促和/或心动过速；其通常与呼吸道感染、空气污染或者其他损伤气道的原因引起的局部或全身炎症反应加重有关。¹慢性阻塞性肺疾病的急性加重与显著的发病率、死亡率和经济负担有关。²加重期的最优治疗是慢性阻塞性肺疾病管理的关键，旨在提高此类致残性慢性疾病患者的生活质量。

谢海南医生阐述了慢性阻塞性肺疾病急性加重的治疗策略，包括氟喹诺酮类药物在慢性阻塞性肺疾病急性加重管理中的作用。

1问：细菌感染和慢性阻塞性肺疾病急性加重之间有什么关系？

首先，目前关于慢性阻塞性肺疾病加重的定义在各项研究中并不一致。其定义基础可分为：症状的出现（“基于症状”的定义）、所使用的医疗资源的类型（例如全科医生开药物处方或是否需要入院─“基于医疗”的定义），或两种定义的结合。³然而，一般而言，慢性阻塞性肺疾病急性加重与呼吸困难加重、慢性咳嗽加剧和/或痰量增加和/或脓性痰增加有关。⁴大约60%的慢性阻塞性肺疾病急性加重的病例主要是由细菌或病毒为病原体引发。⁵目前我们尚未完全了解细菌导致加重的潜在机制。然而，大多数证据表明，由细菌引发的炎症反应恶化在慢性阻塞性肺疾病急性加重的形成和发展中起着关键的作用。⁶细菌主要感染下呼吸道并加重呼吸道炎症，这导致痰液中活化中性粒细胞的数量增加，进而在加重期间增加细胞因子（肿瘤坏死因子-α和白细胞介素-8）。⁶

2问：导致慢性阻塞性肺疾病急性加重的最常见细菌病原体是什么？

与其他很多国家一样，在香港，与慢性阻塞性肺疾病急性加重相关的最常见细菌种类包括流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌。⁵在某些情况下，慢性阻塞性肺疾病急性加重可能与非典型病原体（例如肺炎支原体）有关。⁵慢性阻塞性肺疾病急性加重、支气管炎和/或支气管扩张反复，并有最近入院历史的患者可能面临由绿脓杆菌和其他种类的革兰氏阴性菌引起的加重风险。^{7, 8}

3问：对于由细菌感染引起的慢性阻塞性肺疾病急性加重的患者，请说明您对治疗策略和途径的推荐。

一般而言，慢性阻塞性肺疾病急性加重的管理目标是改善呼气气流、减少肺部炎症、改善气体交换并缓解症状。⁹为了确定所需的治疗强度，应对所有慢性阻塞性肺疾病急性加重的患者的加重严重程度进行全面评估。¹⁰根据严重程度，慢性阻塞性肺疾病急性加重的急性管理包括使用支气管扩张剂、类固醇、抗生素、氧气和非侵入性通气。根据2022年《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》指南，慢性阻塞性肺疾病急性加重的严重程度可根据所需的治疗程度进行分级¹¹：

轻度：单独使用短效支气管扩张剂治疗

中度：使用短效支气管扩张剂加上抗生素和/或口服皮质激素治疗

重度：需要住院或到急诊进行治疗，而且可能伴随呼吸衰竭

在慢性阻塞性肺疾病急性加重的住院患者或门诊患者的急性管理中， 通常会使用抗生素，因为这些病例大多数与细菌感染相关。对于符合抗生素治疗标准的慢性阻塞性肺疾病急性加重患者，应根据抗生素对慢性阻塞性肺疾病急性加重相关的最常见的呼吸道病原体的覆盖范围选择抗生素。¹⁰慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的经验性治疗通常不针对非典型病原体（例如肺炎支原体），除非特定的临床特征显示可能存在此类感染。

常用的抗生素包括阿莫西林（含有或不含有克拉维酸）、大环内酯或四环素、或者呼吸喹诺酮类药物。¹¹虽然目前没有强有力的证据表明慢性阻塞性肺疾病急性加重的抗生素治疗的最佳持续时间是多久，但《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》指南建议采用5天的短期抗生素疗程。¹¹

4问：您在选择抗生素作为慢性阻塞性肺疾病急性加重的经验性治疗时有什么临床考虑？

经验性治疗中的抗生素选择基于多种因素，包括临床标准、当地抗药因素和流行病学因素。在香港，医生遵循《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》指南管理慢性阻塞性肺疾病急性加重患者。2022年《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》指南建议在出现以下情况的慢性阻塞性肺疾病急性加重患者中进行抗生素治疗： 1）具有三种主要症状（呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰增加）；2）具有两种主要症状,两种症状之一是脓性痰增加；3）需要进行机械通气（侵入性或非侵入性）。¹⁰在我们的临床实践中，通常建议将安美汀用于轻度或中度慢性阻塞性肺疾病急性加重的治疗，以应对常见的致病细菌。对于晚期患者或频繁出现加重的患者，可能还需要对绿脓杆菌感染有效的抗生素治疗。

5问：基于您的临床经验，氟喹诺酮类药物（例如左氧氟沙星）对慢性阻塞性肺疾病急性加重的治疗有什么作用？

氟喹诺酮类药物，如左氧氟沙星，可用于治疗多种典型和非典型的病原体，而且它似乎尤其有利于与绿脓杆菌相关的重度慢性阻塞性肺疾病急性加重的患者。氟喹诺酮类药物具有很多有利的药物动力学特性，包括口服生物利用度高、分布容积大，而且对相关病原体具有广谱活性。理想情况下，应将呼吸道氟喹诺酮类药物（莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星）用于患有重度慢性阻塞性肺疾病、严重的心脏合并症或频繁出现加重的患者。¹²此外，在结核病感染的高发地区（例如香港），建议谨慎使用氟喹诺酮类药物进行慢性阻塞性肺疾病急性加重的治疗。¹³对慢性阻塞性肺疾病急性加重患者使用氟喹诺酮类药物可能会导致结核病的诊断延迟，也会导致结核分支杆菌对氟喹诺酮类药物产生耐药性。

参考文献

1. Agusti A等。《欧洲呼吸杂志》2023;第1期；61(4):2300239。
2. Ritchie AI、Wedzicha JA。《临床胸部医学》2020；41(3):421–438。
3. Montes de Oca M等。《医学科学（巴塞尔）》2018；6(2):50。
4. Kim V、Aaron SD。《欧洲呼吸杂志》2018；52(5):1801261。
5. Ritchie AI、Wedzicha, JA。《临床胸部医学》2020；41(3):421–438。
6. Celli BR、Barnes PJ。《欧洲呼吸杂志》2007；29(6):1224–1238。
7. Emerman, CL。引用网站：慢性阻塞性肺疾病急性加重：抗菌药物选择的疗效和门诊患者管理的最新进展。参见网址：https://www.reliasmedia.com/articles/43698-acute-exacerbations-of-chronic-obstructive-pulmonary-disease-aecopd。访问日期2023年2月16日。
8. Gallego M。《BMC肺部医学》2014；14:103。
9. 美国卫生保健研究和质量机构。引用网站：慢性阻塞性肺疾病急性加重成人患者的药理学和非药理学治疗：系统综述。参见网址：https://effectivehealthcare.ahrq.gov/products/copd/protocol。访问日期2023年2月16日。
10. Sagana RL等。引用网站：慢性阻塞性肺疾病急性加重住院患者的护理。参见网址：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK582288。访问日期2023年2月16日。
11. Venkatesan P。《柳叶刀呼吸医学》2022；10(2):e20。
12. Ernst P等。《国际慢性阻塞性肺病杂志》2019；14:2939–2946。
13. Ko FWS等。《呼吸道医学》2005；99(4):454–60。