周宇麒教授
医学博士，博士生导师，主任医师。中山大学附属第三医院呼吸与危重症医学科主任，中山大学附属第三医院内科副主任，中山大学附属第三医院变态反应（过敏）科骨干医师，广东省慢阻肺康复工程技术研究中心主任。广东省药学会变态反应专家委员会主任委员，中国老年学和老年医学学会老年呼吸与危重症医学分会委员，广东省中西医结合学会呼吸病学专委会副主任委员。广东省防痨协会非结核分枝杆菌病专委会副主任委员，广东省医学会呼吸病学分会COPD学组委员，广东省医学会罕见病学分会委员，广东省医师协会呼吸科医师分会呼吸治疗学组委员，广东省康复医学会吞咽障碍康复分会常委。主持并参与多项省级科研项目的研究工作，发表SCI论文20余篇，主编专著2部，获得实用新型专利10余项。擅长慢性阻塞性肺疾病、肺部感染性疾病、慢性咳嗽、支气管哮喘的防治。

导语：更客观、更直接、更实用，结合临床看2023年AECOPD中国专家共识更新！

早在2018年，“中国肺部健康研究”显示我国40岁以上人群中慢性阻塞性肺疾病（COPD）的发病率已经达到了13.7%，全国COPD总患病人数约1亿人¹。作为我国内科门急诊就诊率较高的慢性呼吸系统疾病之一，COPD患者平均每年发生0.5-3.5次急性加重，而这也成为了COPD患者的首位死亡因素²。

今年，《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2023年修订版）》（简称《共识》）重磅发布，关于AECOPD的定义、严重程度分级、抗菌药物经验性选择建议等内容都作出了更新²。“医学界”传媒有幸邀请到中山大学附属第三医院呼吸与危重症医学科周宇麒教授结合临床针对本次共识的更新展开了详细探讨。

从发病时间到患病机制，AECOPD定义更完整、精确
《共识》结合“罗马提议”与慢性阻塞性肺病全球倡议组织（GOLD）2023对AECOPD的定义进行了优化。指出AECOPD表示COPD患者呼吸困难和（或）咳嗽、咳痰症状加重，症状恶化发生在14d内，可能伴有呼吸急促和（或）心动过速。这一修订让AECOPD的定义更加客观、可信，临床对该疾病把握起来也更加容易。

“以往临床上对COPD的发展时间缺乏共识，而新的定义让我们对一些模棱两可的情况有了更好的判断方案。对一些出现时间太短的症状，可以根据具体情况判定是否AECOPD，若症状的发生时间太长，则未必是AECOPD。

除了炎症，像血管性病变、过敏性病变、环境污染等多种原因都可以导致COPD的病情急性加重。我们作为临床医生，应该对AECOPD的病因做出更加全面而完善的考虑，临床诊疗不能仅限于单个诱发因素。”周宇麒教授说道。

病毒、细菌、环境污染物或其他刺激均可大量激活呼吸道中的炎症细胞，释放多种炎性介质。此时，气道黏液高分泌会导致气道阻力增加、气道狭窄及气流受限加重。气流受限则进一步导致肺过度充气、气体陷闭。呼吸负荷增加会导致呼吸肌疲劳，通气驱动力减弱，使肺泡通气量进一步明显下降，恶化患者病情。只有针对性的治疗才能改善患者的临床结局。本次《共识》更新能有效地帮助临床医生，尤其是一些二级医院或基层医疗单位的医生更好地把握AECOPD的临床诊疗。

选择治疗方案，先找准AECOPD诱因何在

作为AECOPD的最常见诱因，78%的AECOPD患者有明确的病毒或细菌感染依据。其中，几乎50％的AECOPD患者合并上呼吸道病毒感染，常见病毒为鼻病毒、呼吸道合胞病毒和流感病毒²。在细菌感染方面，最常见的病原菌则是流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌等。另外，非典型病原体如肺炎衣原体等也是重要的AECOPD病原体。周宇麒教授指出还有部分患者可能存在真菌感染，此外吸烟、大气污染等环境因素以及其他因素均可导致AECOPD。

对于由不同诱因导致的AECOPD，临床上应实施不同的针对性治疗方案。比如有些患者的AECOPD可能是由气胸导致的，那么就需要对其实施气胸相关的治疗；对于有过敏性鼻炎、荨麻疹等症状的患者，也要针对其症状和过敏原进行相应处理。总而言之，对于AECOPD不同的诱因，临床上需要有不同的治疗方案。部分患者的病情可能是多种诱因共同引发的结果，这种患者的病情一般会更重一些，治疗起来的时间也可能更长。

急性加重期的诱因判断及治疗方案对稳定期的预防性治疗方案选择有重要指导意义。对于容易发生感染或因感染导致AECOPD的患者，在稳定期可以为其注射疫苗，增强免疫力等；再如对过敏性疾病导致AECOPD的患者，在稳定期要有意识地避免接触过敏原，或使用一些激素进行治疗。由其他诱因导致AECOPD的患者，也一样要针对性地进行防控。

当前，部分COPD患者存在长期使用糖皮质激素的现状，这部分患者需要注意感染防控问题，COPD患者常常出现呼吸困难和反流等问题。若患者本身还存在真菌感染或是口腔中细菌感染等情况，这些致病菌就容易通过反流进入下呼吸道中。此时如果患者再加以使用糖皮质激素，则其感染情况更有可能加重。

细菌感染是一大诱因，抗感染治疗方案需要接合病原学特点
临床对由感染引发的AECOPD进行抗菌治疗时，通常参照社区获得性感染疾病进行治疗管理。AECOPD患者分离出的微生物也是我们临床上常见的社区获得性感染疾病致病菌。据统计，40%-60%的AECOPD患者可以从痰液中分离出细菌，其中最常见的三种病原体是流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌，其次为铜绿假单胞菌、革兰阴性肠杆菌、金黄色葡萄球菌和副流感嗜血杆菌等。

若患者CT或X光检查未见肺部有明显渗出，且病情并不严重，也不存在多种合并症，则可为患者实施口服抗菌治疗。初始抗菌治疗既要关注患者的短期疗效，又要尽量减少慢阻肺患者未来急性加重的风险，减少AECOPD的发作频率，延长发作间隔期，将下呼吸道细菌负荷降低到最低水平。

在抗菌药物的选择上，呼吸喹诺酮类抗菌药物可以很好地实现AECOPD的治疗目标。AECOPD常见致病菌对于呼吸喹诺酮是比较敏感的，并且这类药物还可以覆盖非典型的病原体，每天一次就能很好地改善患者的感染情况。新型呼吸喹诺酮西他沙星能广谱覆盖呼吸道常见革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、厌氧菌及非典型病原体，对铜绿假单胞菌及MRSA等耐药菌高敏，可作为AECOPD的可选治疗方案。西他沙星作为呼吸喹诺酮的一颗“新星”，为临床提供了新的呼吸喹诺酮治疗方案。

总结
2023年版共识对AECOPD的定义、严重程度分级、抗菌药物经验性选择建议等内容都作出了更新，指出病毒感染、细菌感染、环境污染物或其他刺激均可引发AECOPD。在细菌感染方面，最常见的病原菌则是流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌等。对由细菌感染引发的AECOPD进行治疗时，通常参照社区获得性感染疾病进行治疗管理。新型呼吸喹诺酮西他沙星作为一种能覆盖呼吸道常见革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、厌氧菌及非典型病原体的广谱抗菌药，为AECOPD抗感染治疗提供新的选择。

参考文献

1. 李华芬,李平东,曾秋璇等.慢性阻塞性肺疾病患者肺康复教育的最佳证据总结[J].护理学杂志,2022,37(03):79-83.
2. 慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治专家组. 慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识(2023年修订版) [J] . 国际呼吸杂志, 2023, 43(2) : 132-149. DOI: 10.3760/cma.j.cn131368-20221123-01066.
3. Mikasa, K. , Aoki, N. , Aoki, Y. , Abe, S. , & Yoshida, K. . (2014). [the JAID/JSC guideline to clinical management of infectious diseases (respiratory infections)] Kansenshogaku Zasshi, 88(1), 1 – 109.