涂智彦医生
中国医药大学附设医院内科部肺病和重症监护科教授和主任
中国医药大学附设医院癌症中心内科肿瘤学主任
台湾胸腔暨重症加护医学会董事

治疗肺炎时，抗生素的选择是医务人员经常面临的关键决策。一个重要考虑因素是选择原研药还是仿制药。一般认为，原研药更可靠，效力更强，而仿制药费用更低。¹ 医务人员做出明智决定时，必须了解这些治疗方案的相对效果和安全特征，这种决定可能影响患者的治疗结果。

对于原研抗生素与仿制抗生素治疗肺炎的临床效果，来自台湾的涂智彦医生分享了他如何优化疗效的临床经验和循证观点。

1问：原研抗生素与仿制抗生素在治疗肺炎的临床疗效方面有哪些重要区别？
根据2023年《全球抗生素耐药性期刊》上发表的文章，已经观察到原研左氧氟沙星的耐药率明显低于相应的仿制药。² 另外，已经证明原研左氧氟沙星在治疗社区获得性肺炎常见病原菌时的疗效优于仿制左氧氟沙星，如甲氧西林敏感性金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌。需要指出的是，在台湾，社区获得性肺炎的病原菌主要是链球菌，而糖尿病或肝硬化的常见病原菌是肺炎克雷伯杆菌。³

2问：原研抗生素与仿制抗生素治疗肺炎时的安全特征如何？它们在不良反应或潜在风险方面是否存在显著差异或需要考虑的因素？
左氧氟沙星（包括原研药和仿制药）的常见副作用有眩晕、恶心、头痛、胃肠紊乱、QTc间期延长等。但是，原研左氧氟沙星750毫克的不良反应导致停药的发生率相对较低（不足2%）。⁴ 基于临床经验，某些患者从静脉给予原研左氧氟沙星换成口服仿制左氧氟沙星后，会发生胃肠道不适和头痛。另外，静脉给予原研左氧氟沙星的患者没有发生QTc间期延长。这些发现表明，原研和仿制抗生素在治疗肺炎时，安全特征可能有所不同。但是，在选择适当的抗生素时，重要的是考虑患者个人因素和潜在的药物相互反应。

3问：选择原研还是仿制抗生素时，肺炎致病菌的特定亚型和菌株是否造成关键的影响？
没有明确证据指出肺炎致病菌的特定亚型和菌株是选择原研抗生素还是仿制抗生素时的关键的因素。基于我的临床经验，选择原研还是仿制抗生素，应当根据具体病例，考虑致病菌、患者特征、潜在药物相互作用或禁忌症等因素。在没有明确证据指导原研还是仿制抗生素的选择的情况下，医务人员必须遵循可信来源的指南和建议。例如，美国传染病学会和美国胸科学会提供了社区获得性肺炎的管理指南，包括基于病情严重程度、特定病原菌的风险因素和本地耐药模式提出的抗生素选择建议。⁵

我的意见是，对于中到重度的社区获得性肺炎治疗，关键在于选择适当和有效的抗生素。因此，对于这类肺炎患者，选择原研左氧氟沙星比仿制左氧氟沙星更为合理。

4问：在选择原研还是仿制抗生素（如氟喹诺酮类药物）治疗肺炎时，您能分享您对于患者对药物的接受性或依从性的经验或观点吗？
在台湾，肺炎是重要的致死原因，2022年的肺炎死亡人数约为10,000人。⁶ 于《自然通信》和《抗生素化学治疗期刊》上发表的多项美国和丹麦进行的研究，阐明了仿制药，包括氟喹诺酮类药物，的引入对临床实践的影响。^7,8 仿制抗生素的引入，包括氟喹诺酮类药物，与它们的利用率增加有关。但使用量猛增反过来造成了大肠杆菌的耐药率增加。这些发现强调了抗生素的可用性和利用率，与形成微生物耐药性之间的复杂关系。

另一个临床观察结果是，患者从原研左氧氟沙星改用仿制左氧氟沙星，发生副作用的风险更高。这些改变具有临床意义，可能显著影响患者对处方治疗的依从性。

根据我的经验，患者对治疗的接受性和依从性很大程度上受到不同因素的影响。某些患者可能倾向使用原研药，认为原研药的质量和效果更好，而其他患者可能倾向使用费用更低的仿制药。重要的是医务人员要为患者提供选择原研还是仿制抗生素的指导意见，告知各种可能出现的后果。

5问：在患者治疗肺炎时，如何与他们沟通关于选择原研还是仿制抗生素？
与患者沟通这个问题时，我采用共享式决策。在选择原研还是仿制抗生素治疗肺炎时，目前缺乏最佳能与患者分享的策略证据，但共享式决策概念被广泛认可，也是临床实践指南的推荐。例如，患者和家庭中心护理机构强调让患者参与决策制定的重要性，为患者制定符合个人需求和偏好的定制化治疗方案。⁹

我会在实践中与患者讨论可用的抗生素方案，包括原研和仿制抗生素的收益和潜在风险。在台湾，抗生素费用是由健康保险系统负担。因此，患者通常选择原研左氧氟沙星，而不是仿制左氧氟沙星来治疗肺炎。

参考文献

1. Cotia A等。《抗生素》（巴塞尔）2023；12：935。
2. Ma P等。《全球抗生素耐药性期刊》2023；33：120–129。
3. Lin YT等。《BMC Infect Dis》2010；10：307。
4. Rxlist。引用网站：左氧氟沙星。网址：https://www.rxlist.com/levaquin-drug.htm.访问日期：2023年10月10日。
5. Metlay JP等，《美国呼吸与危重护理医学杂志》2019；200：e45–e67。
6. Statista。引用网站：台湾2022年肺炎死亡人数（按年龄分组）。网址：https://www.statista.com/statistics/944267/taiwan-number-of-deaths-from-pneumonia-by-age-group/.访问日期：2023年10月2日。
7. Kållberg C等。《自然通信》2021；12：2937。
8. Jensen US等。《抗生素化学治疗期刊》2010；65：1286–91。
9. Hsu C等。《BMC Fam Pract》2019；20：35。