李祯祥教授
感染医学科，
长庚纪念医院，
台湾

肺炎球菌疫苗在减少成人侵袭性肺炎球菌病（IPD）负担中发挥重要的作用。但是，新出现的抗生素耐药模式可能对有效管理这类感染疾病构成重大的挑战。¹ 理解成人IPD中的抗生素敏感性模式对于引导适当的治疗决策和确保患者获得最佳疗效非常重要。

来自台湾的李祯祥教授讨论了疫苗对肺炎球菌株抗生素敏感性模式的影响，以及在管理成人IPD中解决抗生素耐药性时可以采取的策略。

1问：台湾最普遍的成人肺炎球菌疫苗是哪一种？成人广泛接种肺炎球菌疫苗对台湾地区肺炎球菌株的毒力和流行病学是否产生影响？
在台湾，免疫实践咨询委员会目前建议儿童接种13价肺炎球菌结合疫苗（PCV13）。成人则可以选择接种PCV13或者23价肺炎球菌多糖疫苗（PPV23），以预防包括IPD的肺炎球菌疾病。值得注意的是，自2015年以来，对台湾儿童实施的PCV13国民免疫计划已经取得了显著的正面结果。最近的研究表明，经培养确诊由疫苗血清型导致的肺炎球菌病发病率有所下降，包括儿童黏膜疾病和成人非细菌性肺炎球菌肺炎。^1,2 另外，在所有年龄组中，疫苗血清型IPD的发病率均显著下降，这说明广泛接种PCV13对台湾地区的肺炎球菌病流行病学产生了重要影响。^1,2

2问：推出肺炎球菌疫苗接种计划后，肺炎球菌株的抗生素耐药模式出现了哪些新兴趋势或变化？
根据临床实验室标准化协会的标准，2017年至2019年，对于非脑膜炎病例，从16所台湾医院住院患者中收集的252种非重复菌株中分离出的青霉素不敏感肺炎链球菌的流行率从43.6%下降到17.2%。³ 但是，对于脑膜炎病例，青霉素不敏感肺炎链球菌的流行率依然很高，报告分别为2017年的90.1%，2019年的82.8%。脑膜炎病例中，头孢曲松不敏感的肺炎链球菌的流行率也很高，分别为2017年的64.4%，2019年为62.5%。几乎所有的分离菌株对万古霉素（100%）和利奈唑胺（99.6%）敏感。值得注意的是，有报告称，2017年至2019年间，对左氧氟沙星和莫西沙星的敏感性一直保持很高水平，对左氧氟沙星的敏感性在94.1%至96.9%，对莫西沙星的敏感性在95.0%至96.9%。³

3问：在选择抗生素治疗成人IPD时，考虑到最近的肺炎球菌株的抗生素敏感性模式，您的决策制定过程是怎样的？
选择抗生素治疗成人IPD时，主要困难是需要考虑最近的肺炎球菌株的抗生素敏感性模式。青霉素依然对非脑膜炎肺炎球菌病有效。但是，在经验性治疗肺炎球菌脑膜炎时，应谨慎使用头孢曲松单药治疗，因为这会提高头孢曲松的不敏感率。

莫西沙星和左氧氟沙星的平均不敏感率分别为4.2%和6.7%。值得注意的是，老年人患者中左氧氟沙星不敏感率相对较高（11.4%），这可能与氟喹诺酮用药史有关。³ 总之，台湾的肺炎链球菌对氟喹诺酮的耐药性依然较低。在治疗成人IPD时，审慎使用抗生素，并持续监测微生素药敏性对于缓解抗生素耐药性负担至关重要。

4问：您在治疗IPD时，首选的一线抗生素是什么，您的治疗方案基于哪个指南或证据？
经验性抗生素治疗IPD需要考虑最近的肺炎球菌敏感性模式。这一背景下，台湾临床医生依据成熟的指南，如台湾肺炎指南，以管理社区获得性肺炎（CAP。⁴ 值得注意的是，科学文献强力支持使用左氧氟沙星作为IPD的经验性抗生素治疗和确定性治疗。

5问：为了预防肺炎球菌株抗生素耐药性增加，为将来的IPD治疗保留有效的治疗方案，可采取哪些临床措施？
最近一项研究表明，与未接种PCV13疫苗的成人相比，接种PCV13疫苗的成人的住院肺炎发病率下降10.0%，而住院下呼吸道感染发病率则下降9.4%。⁵ 这些发现提供了有力的证据，证明老年人接种PCV13疫苗能带来显著的公共健康收益，包括减少慢性疾病恶化率。

在成功实施PCV13接种计划后，台湾的肺炎球菌抗生素耐药性显著降低。但是，实施PCV13接种计划数年之后，某些菌株由于出现了耐药性的非疫苗血清型，其抗生素耐药性增加。^1-3 针对这种演变，必须采取积极措施应对预期的变化，如血清型替换和抗生素耐药性增加。鉴于即将推出下一代肺炎球菌结合疫苗，有必要采取临床策略缓解肺炎球菌球的抗生素耐药性。这些努力，如审慎使用抗生素，在未来的IPD管理中，对保持可用抗生素方案的效果非常重要。

参考文献

1. Lee MC等。《微免与感染杂志》2020；53：836–844。
2. Chen CH等。，《传染病杂志》2022；84：788–794。
3. Tsai YT等。《微免与感染杂志》2022；55：215–224。
4. Chou CC等。《微免与感染杂志》2019；52：172–199。
5. Hsiao A等。《JAMA Netw Open》2022；5：e221111。