陈荣昌教授
深圳市人民医院深圳市呼吸疾病研究所所长
广州呼吸健康研究院前任院长
中华医学会呼吸病学分会第十届主任委员
中华医学会呼吸病学分会慢阻肺学组组长/慢阻肺联盟主席
中国医学装备协会呼吸病学装备委员会主任委员
广东省医学会呼吸病分会历任主任委员
国家呼吸系统疾病临床医学研究中心副主任
慢阻肺全球防治倡议（GOLD）理事会理事
国务院特殊津贴专家、卫生部有突出贡献青中年专家

1问：请问一下陈教授领衔的学组在近期是否有一些新的指南和共识推出的计划？更新的要点能不能先跟我们披露一下？

学组的确有推出新指南的计划，预计今年年底前能发布。目前我国的慢阻肺诊治指南是2013年出版的，这几年新增了很多的研究新证据，也增加了不少的治疗策略，所以有必要对慢阻肺指南进行更新。总体而言我们会参考GOLD更新版，在此基础上我们会推出更有针对性的个体化治疗方案，主要是个性化选择起始治疗方案；在稳定期药物治疗过程中的方案调整方面，会提出量化指标。例如，经过起始治疗后达不到某些指标应该考虑药物调整；另外，会引用更多的生物标记物指导治疗策略。此外，近年来涌现了很多新的可用的药物，本次更新都会覆盖，还会尽可能引用中国的数据作为依据。

2问：我们知道国内的指南还是服务于我们国内现实的临床的情况，那么您认为我们国内目前慢阻肺的疾病管理上面临哪一些的挑战呢？

最大的挑战有几个方面：第一个方面，就是早发现早治疗这方面存在比较大的不足。很多早期慢阻肺病人得了慢阻肺而“不自知”，得不到及时诊断和有效治疗。直到病情重、症状多的时候才就医，错误了最佳的治疗时机；第二，是治疗依从性方面，很多病人存在不坚持规律治疗的问题；第三，是药物的可及性，在基层普遍存在缺医缺药的现象；第四，对基层一线医生的培训教育还跟不上；第五，我们缺乏患病管理体系没建立。这些方面都妨碍了慢阻肺的规范诊治的落实。

3问：您认为落实到我们的临床实践，在诊疗和管理慢阻肺的时候最需要关注的点有哪些呢？

我想我们第一要有更专业的队伍，这是很重要的。第二是优化工作负荷，现在很多大医院工作负荷非常大，工作量已经无法再增加，而基层慢病管理尚未融入到标准治疗体系中，所以我们现在希望建立新的管理体系，能够联动三甲专科医院和基层医疗。目前也有这方面在做一定探索，深圳市就有一个建立的联动机制的项目正在进行尝试。

4问：我们知道，慢阻肺规范化管理的一个目的就是减少慢阻肺急性加重的发生，最近几年随着我们的慢阻肺疾病的管理不断地规范化，我们国家慢阻肺急性加重的发生的总体的情况怎么样？有没有一个下降的趋势呢？

目前没有全国在这方面的统计数据。我们团队前几年做一个慢阻肺队列研究，对400例病人进行两年随访以后，发现经过治疗之后总的急性发作的风险降到0.9次/年。这和我们过去做的自然队列大约平均1.5次/年相比，数值上有所下降。但是两个队列的人群不同，没有办法确切评估现在慢阻肺急性加重是不是降低了。只能说，我们跟踪随访研究过程保障了用药依从性的队列，急性加重发作有下降的趋势。目前国内针对药物的临床研究也都显示出了经过干预之后急性加重风险呈降低趋势。但是这个结果无法直接回答您提出的问题，也就是总体AECOPD发生情况的变化问题，因为患者的急性加重与基础病的严重程度、个体的特征，和用药依从性等等都有很大的关系。

5问：在AECOPD的诊疗方面，您是否有一些新的进展或者讯息可以跟我们分享一下？

AECOPD整个诊疗，应该说目前没有太多大的进展。这几年，指南在这方面更新的内容不多。从研究的角度来讲，急性加重的不同表型被慢慢认识到，有病毒感染相关的，有细菌感染相关的，有非感染因素相关的；从细胞类型来看，有嗜酸细胞相关，中性粒细胞相关的。所以目前对于不同的表型认识上有所进步，但表型的评估与相应的治疗还没有直接联系上，只有一些初步探索。比如哪些表型对于全身使用激素和雾化吸入激素会有更好的反应。病毒是AECOPD常见的诱发因素，但是我们现在也缺乏一些前瞻性研究的证据来指导抗病毒药物的使用。对于病毒感染相关的AECOPD，抗病毒药物治疗是否有利于症状控制和患者恢复？需要深入的研究。在抗细菌感染的药物应用方面是有研究证据的。当出现脓性痰增多的时候，抗感染治疗是有效的，可以改善症状和加快患者的恢复。

6问：2020年，学会层面对于临床医生有没有进一步规范AECOPD诊疗的活动计划？

学会是有普及规范化诊疗计划的。今年的指南更新里面也必然包括慢阻肺急性加重的评估及治疗。在我看来，现在主要的问题不是指南是否更新，而是如何让这种有循证医学依据的指南落到实处，做得更好的问题。学会一直以来每年都有进行宣讲，慢阻肺联盟也在不同层面进行宣讲，包括稳定期的治疗，急性加重期的治疗，还有慢阻肺和慢性气道疾病的青年论坛等，各种形式共同来推动普及慢阻肺规范化诊治。

7问：您认为抗感染治疗在AECOPD的治疗中占有怎样的地位？抗感染治疗中我们需要注意的点有哪些？

目前指南中明确指出，有痰量增多和脓性痰的AECOPD病人，抗感染治疗是有获益的，而且是A级证据。但是具体到感染病原体与针对性治疗方面，目前还没有简便易行的指导意见，这也是在抗感染方面最核心的关注点。感染相关的AECOPD患者的临床特征，细菌或病毒感染相应的临床特征和生物标志物，病毒与细菌混合感染等，这些都是大家要关注，但还没有明确答案的学术问题。

8问：在诊疗当中，您怎么样考虑铜绿假单胞菌的这个风险呢？

铜绿假单胞菌是重度慢阻肺病人急性加重最常见的感染病原体之一。铜绿假单胞菌感染的其他危险因素包括有：合并有结构性肺部改变，例如：支气管扩张，或者合并陈旧肺结核的病人，以及经常用抗菌药物的病人，在急性加重时，能够分离到铜绿假单胞菌的概率就增高。指南建议在这些高风险的病人治疗中覆盖铜绿假单胞菌。

我目前还没有关注到大型的多中心研究能提供严格和严谨的数据证实，有铜绿假单胞菌感染风险增加的病人中，针对铜绿假单胞菌的治疗方案是否优于不覆盖铜绿假单胞菌的方案。期盼将来有这方面的研究数据，指导临床实践。

9问：就整个那个抗感染治疗来说，那么它是不是可以降低AECOPD患者的死亡率和治疗失败率呢？

有感染体征的病人，用抗感染治疗能够降低慢阻肺急性加重治疗的失败率，降低死亡率，这个结果是明确的，是A级依据。但是目前缺少更近一步的针对性治疗的证据。也就是说，目前缺乏证据证明，针对某个菌，使用某种特别的药治疗能获得更好效果。

10问：在一开始选择抗感染药物的时候，应该从哪些点进行考量呢？

现在的指南建议是，慢阻肺急性加重最常见几个病原体，流感嗜血杆菌，卡他莫拉菌，还有肺炎球菌，之后还有铜绿，这几个常见的病原体，应该考虑覆盖。如果存在严重的气流受限，和前面介绍的铜绿感染的危险因素的时候，指南建议应该考虑使用能够覆盖铜绿假单胞菌的药物。

11问：第一三共制药是一家专注于生产和研发喹诺酮类药物的企业，包括氧氟沙星，左氧氟沙星，和近期上市的西他沙星，对于喹诺酮类药物合理的应用和研发，陈教授您能不能给我们一些寄语和期望？

喹诺酮类药物是在中国是使用率很高的一大类药物。它确实有一些比较明显的优点：能够覆盖阴性杆菌和阳性球菌，包括厌氧菌，还包括支原体衣原体，对结核菌也有一定作用，是一个比较广谱的抗菌药物。当然，我们也要关注喹诺酮类药物不良反应，尤其是一些早期的产品。常见的不良反应包括对睡眠的影响，胃肠反应，过敏等等。

在合理使用上，最大的担忧来自于药物过多使用后导致对整个喹诺酮类的耐药。为了更好保护这类药物，目前很多医院有药物使用的管理规定，只有呼吸科医生能处方呼吸喹诺酮类药物，其他科室有一些限制使用。

参考文献：

1. GOLD 2020

2. 慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD)诊治中国专家共识（2017）

3. 慢性阻塞性肺疾病急性加重抗感染治疗专家共识（2019）