林冰医生

呼吸系统科中心主任
养和医院
香港

在亚洲，社区获得性肺炎每年导致近100万成人死亡。¹肺炎链球菌是最常见的病原体之一；由于在全球多个国家都普遍出现了抗生素耐药性的情况，肺炎链球菌感染的疾病负担仍然令人震惊。²

林冰医生（香港养和医院呼吸系统科中心主任）分享了对于肺炎链球菌和非典型病原体造成的CAP的治疗见解。

1. 问: 请介绍一下香港CAP的病因学和流行病学情况。

香港目前没有大规模的关于引发CAP的最常见病原体的研究。不过，香港的趋势应与其它国家相似；虽然至少一半的肺炎病例可能无法识别病原体，但我们认为大多数病例是由肺炎链球菌引起的，四分之一的病例与非典型病原体有关。在临床中，也可能从样本里同时分离出肺炎链球菌和非典型病原体。

2. 问: 据此前报告记载，在亚洲国家中分离出的肺炎链球菌对大环内酯类抗生素有耐药性的占比很高。²在本地的CAP患者中，大环内酯类抗生素耐药的肺炎链球菌和非典型病原体的占比如何？

美国感染病学会（IDSA）建议将阿奇霉素作为CAP的一线治疗药物。然而，在香港，我们并不遵循这项建议，因为20-30年前进行的本地研究表明，超过60%的肺炎链球菌对克拉霉素有耐药性，40%的分离物对阿奇霉素有耐药性。因此，临床医生不会使用大环内酯类抗生素单药治疗CAP；但是，大环内酯类抗生素应该添加进组合疗法当中，以涵盖非典型病原体。建议改用β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂。

3. 问: 大环内酯类抗生素治疗无效后，接下来会采取什么措施？

使用抗生素后48小时内应该能见到临床症状的改善。当患者接受抗生素治疗两天后仍无改善时，临床医生应考虑目前的治疗方案是否涵盖到致病的病原体，或者疾病是否由细菌感染引起，或其他和肺炎类似的疾病。因此，必须审查当前治疗的有效性。例如，如果患者在使用β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂再加上大环内酯类抗生素治疗两天后症状仍未改善，临床医生应考虑感染是否由耐抗生素病原体引起的，如铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或耐大环内酯类抗生素的病原体，并相应地修改抗生素治疗方案。临床医生应考虑改用广谱抗生素，以覆盖耐多药（MDR）病原体，或使用不同的抗生素类别，以覆盖耐大环内酯类抗生素的非典型病原体。

4. 问: 你们采取了哪些措施来遏制耐抗生素病原体的出现？

坦率地说，在开始使用抗生素进行治疗前，从血液、尿液或痰培养物中识别出病原体的可能性只有50%。例如，尽管我们也许能够分离痰样本中的细菌，但分离物可能是定殖在上呼吸道的细菌。因此，在启用抗生素治疗前，我们不会等待培养结果，因为发病后四小时内给予抗生素可以大大降低死亡率。切换抗生素进行治疗应基于临床判断，直到将来可以使用具有快速周转时间的快速测试，如聚合酶链式反应（PCR）测试，来确认耐药病原体的存在。

在存在耐多药病原体的情况下，应严格遵循IDSA的准则——但目前，这一点对于CAP而言并不是主要关切的问题。但是，临床医生在治疗住在疗养院的患者、经常住院的患者、经常要去医院的患者（例如需要透析的患者）或过去三个月内接受过抗生素治疗的患者时应谨慎处理——这些患者更有可能受到耐多药病原体感染。针对这些患者的抗生素治疗方案应根据其病情个性化定制。例如，对于青霉素过敏的患者，可以考虑使用氟喹诺酮类药物作为一线治疗药物，因为氟喹诺酮类药物可广泛覆盖典型和非典型的病原体。

5. 问: 使用氟喹诺酮类药物对CAP进行经验治疗的主要关切之一是其对结核病（TB）的掩盖作用。³ 在治疗出现CAP病征的结核病（TB）患者时，您采取什么方法？

TB在东南亚（包括香港）十分流行，我们每年平均每10万人口仍然会报告40至50例病例。氟喹诺酮类药物对结核病的治疗是有效的，所以对出现CAP病征的结核病患者也有一些效果。故此，在排除掉结核病前，不建议将氟喹诺酮类药物用于CAP的一线治疗。血清降钙素原（PCT）是一种有用的生物标志物，用于区分细菌感染和非细菌感染（包括结核病）——一旦排除结核病，患者便可以使用氟喹诺酮类药物进行一线药物治疗。血清PCT水平也可以作为使用抗生素后患者病情的实时监测。事实上，有多个研究使用PCT来指导抗生素治疗的持续时间。对于非重症的CAP，治疗时间在5-7天之间，而对于重症的情况，治疗时间通常在10-14天之间。然而，随着观察PCT的结果，当PCT水平较低时，临床医生可以自信地停止使用抗生素——这已被证明可以缩短抗生素治疗的持续时间，从而降低治疗成本，并防止抗生素耐药病原体的出现。

6. 问: 在目前的COVID-19大流行中，肺炎患者的治疗有什么不同吗？

CAP中最常见的病原体是肺炎链球菌， 而在流感后的肺炎中，最常见的病原体是肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌，主要关注的是MRSA的出现。因此，当患者出现类似流感的症状后，临床医生应考虑这是病毒性肺炎或是细菌性肺炎。随后，如果在细菌性肺炎中可以排除掉MRSA，临床医生可以简化抗生素的使用。

在COVID-19感染的情况下，当上呼吸道的防御机制受损时，肺炎就会发展，导致上呼吸道的定殖细菌入侵下呼吸道。因此，COVID-19患者出现继发性细菌性肺炎的情况并非不常见。这些患者通常都会使用抗生素治疗。在我看来，如果血清PCT水平升高，就应该使用抗生素。

如前所述，抗生素治疗应涵盖流感后的MRSA感染。我们不确定COVID-19后细菌性肺炎的病原体——然而，在细菌感染的情况下，应使用适当的抗生素来改善患者的治疗效果。

参考文献

1. Peto L, et al. Trans R Soc Trop Med Hyg 2014;108:326-327.
2. Kim SH, et al. Antimicrob Agents Chemother 2012;56:1418-1426.
3. Wang JY, et al. Eur Respir J 2015;46:567-570.