林纬逊医生
楷和医疗集团，感染及传染病专科医生；
香港中文大学名誉临床副教授；
香港大学名誉临床助理教授；
香港

随着2019冠状病毒病（COVID-19）大流行，香港是中国大陆外首批受灾地区之一。虽然世界其他地区仍在努力控制新冠，但香港报告的COVID-19死亡率是其中最低的几个之一，且每日新增社区病例数很少（截至2020年9月29日，共有5,076例病例，其中105例死亡）。¹

感染及传染病专科林纬逊医生分享了他在COVID-19大流行期间治疗社区获得性肺炎（CAP）患者的经验。

1. 问: 鉴于与CAP和COVID-19的相关症状之间的相似性，应该如何筛查和诊断患者？您如何区分这两种感染？

COVID-19不同于其他病毒性呼吸道感染（RTI），因为受它影响下呼吸道的患者比例较高，而其他病毒的RTI通常只影响上呼吸道。例如，流感患者很少出现下呼吸道感染；当这些患者出现下呼吸道症状时，通常是由继发性细菌感染引起的。COVID-19的症状可能类似于细菌性肺炎。在COVID-19大流行期间，出现RTI症状（如发热、咳嗽或流鼻涕）的患者将先接受筛查，即鼻咽和/或咽拭子的聚合酶链式反应（PCR）结果阴性，以排除COVID-19感染。一旦排除COVID-19感染，患者将被作为典型CAP病例进行治疗。然而，如果患者出现浓痰、持续发热和肺音听诊捻发音，并且出现了肺炎的典型性影像特征，那么除了COVID-19的PCR检测外，还将进行痰培养并进行PCR快速筛查其他细菌病原体。

胸透能够区分肺炎和COVID-19吗？

胸部X光片可能无法区分肺炎和COVID-19，尽管一些临床医生可能能够区分细菌性肺炎和病毒性肺炎。这是因为与其他影像方式相比，胸部X光片的灵敏度较低，也没那么具体。胸部计算机断层扫描（CT）用在区分细菌性肺炎和病毒性肺炎（包括COVID-19）上会更加灵敏。然而，CT扫描可能不会用在所有病人身上。在香港，大多数病人被收治到公立医院，而公立医院可能无法进行CT扫描。相比之下，在私立医院就可以进行CT扫描，临床医生将能够通过低剂量的胸部CT扫描，做出及时、准确的诊断。

2. 问: 由于COVID-19的患者可能同时患上CAP，是否会给予疑似病例经验性的抗生素治疗？

目前，所有COVID-19病例都在公立医院进行治疗，所有病例都在接受经验性的抗生素治疗。根据不同的临床情况会给予不同的抗生素。联合疗法通常会使用在轻症至中症肺炎患者身上。例如，对于支原体肺炎的病例，阿莫西林和克拉维酸加上强力霉素就会作为一线治疗药物使用。对于重症肺炎患者，将施用广谱抗生素，如哌拉西林-他唑巴坦和碳青霉烯类抗生素，以涵盖绿脓杆菌感染。对青霉素过敏的患者，将考虑使用左氧氟沙星或其他氟喹诺酮类抗生素。有时候也会使用氟喹诺酮类抗生素以涵盖典型和非典型病原体。

3. 问: 那么，我们是否可以将COVID-19归类为非典型肺炎？

典型的肺炎通常表明细菌是病原体，患者通常出现下列症状，包括发热、痰咳且X光胸片出现大叶性肺炎特征，即实变区域明显或仅单侧肺叶出现炎症。对于非典型肺炎，我们经常观察到其在肺部的扩散更分散，分布更零碎。根据微生物学的发现对肺炎进行分类会更有用。

4. 问: 在当前COVID-19大流行期间，CAP患者的治疗出现了哪些变化？

在此次大流行期间，我们经历了控制传染方面的剧烈变化——所有患者都进行隔离，排除COVID-19感染。同时，CAP患者的初始临床治疗仍没有太多变化，尤其是在社区没有出现流感爆发的情况下。等待诊断测试结果期间，患者会服用经验性的抗生素。

但是，香港冬天的流感季节很快就会到来，届时情况可能会变得比较复杂。我们预计出现发热和RTI症状的患者将会增多，从而可能出现更多的COVID-19疑似病例。随着越来越多的患者需要隔离并进行肺炎、流感和COVID-19检测诊断，我们的医疗保健系统可能面临更大的压力。

5. 问: 在COVID-19疫苗仍处于研发状态的情况下，香港，尤其是您的诊所，将如何治疗COVID-19患者？是否有治疗这些患者的具体准则？

自2020年2月以来，院方给我们制定了一套指南，其中建议对所有COVID-19病例使用抗病毒和免疫调节疗法。在COVID-19大流行初期，我们使用了洛匹那韦/利托那韦、利巴韦林以及干扰素。重症或病情恶化，需要进行机械通气的患者也将接受免疫调节治疗，主要使用类固醇。其他免疫调节疗法，如托珠单抗（一种白细胞间抑制剂），也会给特定的患者施用。随着大流行发展，部分病人已加入瑞德西韦的临床试验，该试验在香港的部分现已完成。在临床试验结束后，瑞德西韦的供应数量有限，因此现在只对症状更严重的患者使用，包括那些对一线治疗没有反应的患者。

6. 问: 随着COVID-19大流行以来抗生素的广泛使用，临床医生是否更担心香港出现抗生素耐药病原体引起的CAP？如果出现这样的情况，为解决这一问题，医生会采取哪些治疗策略？

在过去的十年里，抗生素耐药病原体的出现一直是个问题，由于其造成的住院人数多，因此在公共医疗保健服务领域尤其是个难题。在流感季节或病毒的季节性爆发期间，需要采取更严格的传染控制措施。在治疗严重疾病时，不仅治疗方案有限，还需要使用广谱抗生素，这样也提高了出现抗生素耐药病原体出现的风险。

因此，要解决抗生素耐药病原体的出现，第一步就是要确保谨慎使用抗生素。接着，加强传染控制措施也非常关键，以阻止医院感染病原体的传播。

参考文献

1. 香港特别行政区政府。香港最新2019冠状病毒病（COVID-19）状况。链接： https://chp-dashboard.geodata.gov.hk/covid-19/en.html。 2020 年 9 月 29 日访问。