叶家舜医生
呼吸系统科顾问医生
香港浸信会医院
香港

英国胸科学会（BTS）成人支气管扩张症指南建议患者 (無論是否帶有慢性绿脓杆菌感染)，若每年经历三次或以上急性加重症，进行长期抗生素治疗。¹在全球范围内，研究員进行了三个大型随机临床试验，结果表明，大环内酯类抗生素有多项益处，包括降低急性加重频率和痰量，以及延长了到首次需要使用抗生素的急性加重期的时间。^2-4

香港浸信会医院呼吸系统科顾问叶家舜医生分享了他在治疗和预防支气管扩张症方面的经验。

1. 问：请介绍一下香港支气管扩张症患者的病因和特征。

支气管扩张症在亚太地区是一种相当常见的疾病，尤其是在一些較容易安排到電腦断层扫描（CT）进行诊断的地區。不过，香港没有本地的流行率或发病率数据；這些資料对我们本地的疾病特質研究非常有前瞻性价值。

支气管扩张症有多种病因，但大多数病例是特发性的。一方面，有些病例的深层原因为结核病感染或肺炎感染的后遗症；另一方面，其他病例可能患有基础疾病，包括胃食管反流（GERD），以及原发或继发性免疫缺陷。香港病人支气管扩张症的病因与西方患者略有不同。例如，香港的病人很少患上变应性支气管肺曲霉菌病（ABPA）和囊性纤维化。

支气管扩张症的特点是反复感染，造成气道破坏——导致支气管树不可逆扩张。因此，患者会患有慢性痰咳，并且有些病例还会出现咳血。事实上，就我在诊所看到的患者而言，咳血是部分患者支气管扩张症的首个临床表现。

2. 问：鉴于支气管扩张症和慢性阻塞性肺病（COPD）的临床特征相似（包括炎症和可折叠气道，以及气流阻塞⁵），要如何准确诊断出支气管扩张症？

第一步是放射科影像。胸部X光片上出现的轨道征（代表支气管壁增厚）往往难以发现。因此，電腦断层扫描（CT）是首选的诊断工具。典型的征象包括支气管与伴行动脉内径比值大于一和缺乏支气管逐渐变细。

对于血液检测，通常进行全血细胞计数和C反应蛋白（CRP）测试（作为炎症指标）。其他检测，例如血清IgG、IgM和IgA，用于排除免疫缺陷。如有必要，可以进行血清IgE测试和曲霉病特异性IgE测试。对于临床上怀疑有自身免疫性疾病的病例，还可以进行风湿因子和抗核抗体测试。我们经常进行痰培养以识别细菌、分枝杆菌和真菌感染；良好的取样技术对于确保优质的培养样品非常重要。由于一些支气管扩张症患者可能也患有哮喘和慢性阻塞性肺病，肺功能测试（尤其是基线肺活量测定）将有助于排除气流阻塞。另一方面，对于出现咳血或局部性疾病的患者，支气管镜检查有助于排除其他支气管疾病，如肿瘤和呼吸道异物。

3. 问：如何治疗支气管扩张症的成人患者？抗菌治疗的好处有哪些？

在深入研究支气管扩张症的治疗药物之前，我们应该讨论清理呼吸道的方法。理疗师经常指导患者进行呼吸道清理。同时，其治疗目标是：治疗急性加重症；长期治疗，旨在减少肺病急性加重；在某些情况下，根除感染。

在急性加重情况下，抗生素可以有效地减少痰量和化脓，从而产生临床改善。抗生素还可以减少微生物载荷和呼吸道过度反应。因此，如果有此前的痰细菌结果将有助于指导治疗，即适当使用抗生素。当患者身体不适时，应考虑使用静脉注射（IV）抗生素。例如，当患者发烧或呼吸衰竭时。

对于每年经历三次或三次以上急性加重的稳定型支气管扩张患者，应考虑使用长期抗生素。抗生素治疗的好处是减少急性加重，从而减少住院。治疗方式主要取决于患者是否有绿脓杆菌定殖；绿脓杆菌定殖的患者建议接受吸入治疗，如粘菌素；而那些非绿脓杆菌定殖的患者则施用大环内酯类抗生素，如阿奇霉素和红霉素。

我们经常强调绿脓杆菌在支气管扩张症相关并发症中的重要性。因此，目前的指南建议在新分离出这种病原体时进行根除性治疗。根除性治疗的初始阶段通常包括口服喹诺酮类抗生素或进行抗生素静脉注射，随后进行抗生素吸入治疗。治疗总持续时间为三个月。

4. 问：支气管扩张症患者最常见的病原体有哪些？如何选择抗微生物疗法治疗这些患者？

在大多数支气管扩张症患者中，最重要的病原体是流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和绿脓杆菌；较少见的有对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）。在部分患者中，可以分离出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）；非结核性分枝杆菌（NTM）在支气管扩张症患者中也常有出现。因此，抗生素的选择取决于目标病原体。

5. 问：使用呼吸喹诺酮类抗生素对比其他抗生素有什么不同？是否会使用组合疗法？

轻症的急性加重患者可以进行门诊治疗。阿莫西林/克拉维酸或第二代头孢菌素类抗生素用于覆盖流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌。將喹诺酮 (口服环丙沙星或左氧氟沙星片)留作这些病原体的二线治疗药物。喹诺酮类抗生素是治疗绿脓杆菌感染最常同的处方药。

在重症病例中，特别是绿脓杆菌感染的重症患者，常使用静脉注射治疗。这包括静脉注射头孢他啶、静脉注射哌拉西林/三唑巴坦或静脉注射美罗培南——有时与庆大霉素、妥布霉素或粘菌素结合使用。

6. 问：对于长期使用抗生素对临床稳定型支气管扩张症进行维持治疗，是否有任何对抗生素耐药性出现的顾虑？如果有，采取了哪些措施来遏止这个问题？

首先，重要的是要了解使用长期抗生素的理由，即治疗复发性急性加重患者。因此，在做出治疗选择时，定义急性加重至关重要。此外，还必须就长期使用抗生素向患者提供咨询，并教育他们了解潜在的副作用。抗生素耐药性的出现几乎不可避免。因此，治疗依从性非常重要——更好治疗依从性可减少抗生素耐药性的出现。

7. 问：支气管扩张症患者是否有更高的冠状病毒病2019（COVID-19）感染风险？如果是，可以采取哪些预防措施？

理论上，支气管扩张症患者有罹患任何呼吸道感染的风险。基础免疫缺陷患者也属于COVID-19感染的高风险人群。某些国家/地区采取了诸如社交屏蔽（而不仅是保持社交距离）之类的预防措施，即建议极度脆弱的患者不要离开家居。

参考文献:

1. Hill AT, et al. Thorax 2019;74:1-69.
2. Altenburg J, et al. JAMA 2013;309:1251-1259.
3. Serisier DJ, et al. JAMA 2013;309-1260-1267.
4. Wong C, et al. Lancet 2012;380:660-667.
5. O’Reilly S. Am J Lifestyle Med 2017;11:296-302.