郑波教授
北京大学临床药理研究所 副所长
北京大学第一医院 主任医师 教授
博士研究生导师

• 全国细菌耐药监测网 北方技术分中心 负责人
• 全国细菌耐药监测学术委员会 副主任 数据分析组 组长
• 中华医学会感染病学分会 副秘书长
• 国家卫生计生委抗菌药物临床应用与细菌耐药评价专家委员会 委员
• 中国研究型医院学会感染性疾病循证与转化专业委员会 副主任委员
• 北京医学奖励基金会感染病学专业委员会 副主任委员
• 中华医学会细菌感染与耐药防治分会 委员
• 中华医学会泌尿外科分会炎症与感染学组 委员
• 中华医学会妇产科分会感染协作组 委员

1. 问：目前国内尿路感染现状如何？

目前在国内，尿路感染是非常常见的一大类感染性疾病，它是仅次于呼吸道感染的第二大感染性疾病。与同龄男性相比，尿路感染更好发于女性。另外，伴有复杂因素的感染患者，其尿路感染的发生率较正常者高12倍。近年来，由于抗菌药物的大量使用，使得尿路感染病原体的分布发生变化，细菌耐药性也有所改变。

2. 问：针对尿路感染，我们该如何合理的选择抗菌药物进行治疗？

治疗尿路感染和其他系统的感染性疾病一样，需要充分考虑病原，患者和抗菌药物三个维度的问题。

在尿路感染中，病原学的构成有明显的性别差异。女性尿标本中的病原体构成中大肠埃希菌是第一位的，接近60%，屎肠球菌、肺炎克雷伯菌，粪肠球菌和奇异变形杆菌是第二位到第五位的病原体。男性尿标本中的细菌构成和女性的有较大差异，第一位的也是大肠埃希菌，但是它的比例明显比女性的低，只有30%左右，其次的也是粪肠球菌、屎肠球菌和肺炎克雷伯菌，但是这些菌的比例要明显比女性的比例略高，各占9-10%左右。此外，和女性明显不同的是，铜绿假单胞菌取代了奇异变形杆菌的位置，占到了第五位。

我们在治疗时不光要考虑病原体的构成，还需要了解目前细菌耐药的情况。比如前面提到的大肠埃希菌，目前对于头孢类药物和喹诺酮类药物的耐药率都比较高。针对复杂性尿路感染或肾盂肾炎的病人，在用药前应该做尿标本培养，根据药敏状况来调整经验治疗的方案。

另外，我们选择药物的时候不能只是简单地看体外药敏实验的结果来判断是否使用，还需要考虑药物的药代动力学特性，以左氧氟沙星为例，因为它是以原型方式经过尿液排出体外的，所以尿药浓度非常高。这类药物在治疗尿路感染的时候就有一定优势。

3. 问：您能否谈谈一些复杂性尿路感染的诊疗情况？

复杂性尿路感染是指那些尿路感染的同时伴有获得感染或者治疗失败风险的合并疾病。复杂性尿路感染的患者在临床治疗过程中会比普通患者更难处理，这些患者大多有既往抗菌药物治疗史，尿路梗阻、膀胱残留尿增多、尿流改道等，导致耐药菌出现比较常见。根据我们的监测，在这些患者中，产ESBL的大肠埃希菌比例升高，此外肠球菌的比例也比一般的尿路感染患者高。

对于复杂性尿路感染患者的抗菌药物选择，除了需要根据尿培养和药敏试验结果来选择合适的抗菌药物，还需要考虑可能的病原菌谱和当地的耐药情况，对于那些有基础泌尿系统疾病的患者，还需要对这些患者基础疾病的严重程度进行评估。

4. 问：对于氟喹诺酮类抗菌药物在尿路感染治疗中的地位和前景，您是如何看待的？

氟喹诺酮类药物是目前比较广泛的运用在尿路感染治疗中的一大类药物。2015版的复杂性尿路感染专家共识中基于抗菌谱的覆盖和高尿药浓度的特点，也推荐了左氧氟沙星500mg作为可选的初始治疗方案。

目前我们比较重视的是耐药率的问题，近年来虽然氟喹诺酮类药物对于肠杆科细菌的总体耐药率比较平稳，但是耐药率已经处于高位，所以还是需要加强合理用药。当然，也有一些新的氟喹诺酮药物面市，比如西他沙星，从体外抗菌活性测定结果来看，对于大肠埃希菌，即使是产ESBL的大肠埃希菌，也有较强的抗菌活性，希望能给临床带来新的用药选择。

参考文献：
1. 全国细菌耐药监测网数据
2. 胡付品等，2018年Chinet中国细菌耐药性监测，中国感染与化疗杂志，2020年1月20日第20卷第1期
3. 陈山等，尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015版）-复杂性尿路感染，中华泌尿外科杂志，2015年4月第36卷第4
4. Wang M，et al. Antimicrob Agents Chemother. 2004
5. Kanda H，et al. Japanese Journal of Chemotherapy. 2008；56(S-1):1-17.