杨冠昇医生
呼吸内科顾问医生
圣德肋撒医院
香港

社区型呼吸道感染通常由肺炎链球菌引起，大环内酯类药物在此类疾病的经验疗法中发挥了关键作用。 ^1-3 过去十年内，大环内酯类药物的耐药性快速提高，这一现象使得我们需要进一步审查影响抗生素选择的风险因素、大环内酯类药物耐药性的详情以及将影响降至最低的策略。

圣德肋撒医院呼吸内科顾问杨冠昇医生与我们分享了关于呼吸道感染中大环内酯类药物的耐药性管理方面的相关经验。

1. 问：请描述香港上下呼吸道感染的病因和流行病学概况。

香港大多数的上呼吸道感染都是自限性的，在大多数情况下我们没有发现病原体。 虽然病毒感染是 大部分RTI 病例的病因，但一部分感染也与非典型细菌有关，例如肺炎支原体。引起上呼吸道的病毒包括流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒和呼吸道合胞病毒等。虽然细菌引起的RTI病种较低，但其中超过70％的病例与肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和嗜肺军团菌有关。具有特殊危险因素的患者则往往与金黄色葡萄球菌感染有关。在香港，结核病占社区获得性肺炎 (CAP) 的 10%。

2. 问：目前，关于 RTI 抗生素选择有什么指南建议？

在香港，抗微生物化疗多学科医院间计划 (IMPACT)指南就如何减少私立和公立医院抗菌素耐药性提供了相关建议。 ⁴ 美国胸科学会 (ATS) 2019 年发布的指南也可用于指导 CAP 的治疗，但不包括结核病相关的病例。⁵

3. 问：香港的呼吸道病原体对大环内酯类药物的耐药情况如何？对大环内酯类药物有耐药性的病原体的出现将对临床医生处理 RTI 患者的方式产生什么影响？

在过去十年中大环内酯类药物通常被用作 CAP 的一线治疗手段，但 CAP 患者对大环内酯类药物的耐药性日益提升，因此需要采用替代抗生素进行治疗。 香港不同年龄组中，肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药性在70%至90%之间，而肺炎支原体则高达40%。导致 COVID-19 的严重急性呼吸系统综合症冠状病毒 2 (SARS-CoV-2) 产生了类似于流感病毒的协同效应，使同时感染 RTIs 和 COVID-19 的患者的临床结果恶化 。

由于对大环内酯类药物产生耐药性的病原体的出现，临床医生不再将大环内酯类药物作为唯一药物。 相反，临床医生在CAP的经验疗法中，开始使用强力霉素和高剂量青霉素 [阿莫西林或氨苄西林 (3 克/天) ± β-内酰胺] 作为非典型感染的补充治疗。对大环内酯类药物具有中等抗性的肺炎链球菌菌株对高剂量阿莫西林较为敏感。

4. 问：您对左氧氟沙星在呼吸道感染中的应用有何看法？ 在香港，大剂量和常规剂量的常见适应症有哪些？

由于CAP会掩盖结核病的存在，因此在治疗CAP患者时应谨慎使用左氧氟沙星，这可能会导致假阴性结果，从而阻碍医生做出及时而准确的结核病诊断。 如果患者：1）对青霉素过敏，2）不太可能患有结核病，或3）一线治疗无效，即大剂量的阿莫西林和/或β-内酰胺无效，则应使用左氧氟沙星和其他呼吸道喹诺酮类药物作为二线治疗 。

高剂量的左氧氟沙星用量通常为 500-750 毫克/天，与 250 毫克/天或 250 毫克每天两次的低左氧氟沙星剂量相比，可能会减少抗生素耐药细菌的发展。 一些医生也会使用小剂量的左氧氟沙星治疗RTIs或尿路感染。

5. 问：除左氧氟沙星外，医生是否还会开具其他呼吸喹诺酮类药物？ 使用呼吸道喹诺酮与其他抗生素有什么区别？

莫西沙星可用于治疗吸入性肺炎，普利沙星可用于治疗铜绿假单胞菌引起的感染。 喹诺酮类药物是针对铜绿假单胞菌的唯一口服治疗药物。 所有呼吸喹诺酮类药物对结核病和分枝杆菌 均有效。 临床医生应谨慎使用喹诺酮类药物，以减少耐药性的发展。

6. 问：美国食品和药物管理局更新了氟喹诺酮类药物的药物安全信息，增加了某些患者的主动脉破裂或撕裂的严重罕见风险。 ⁶ 有鉴于此，是否应该完全避免使用左氧氟沙星？

虽然香港很少或几乎没有此类不良事件的案例，但临床医生应避免为高危患者使用喹诺酮类药物，即：1) 患有结缔组织病——因为他们容易发生主动脉瓣关闭不全或破裂 , 和 2) 已知有主动脉瘤的患者。 但是，如果这些高危患者在一线治疗中出现过敏反应，则仍可谨慎使用喹诺酮类药物。

7. 问：氟喹诺酮类药物的使用还可能引发肌腱、肌肉、关节、神经和中枢神经系统发生致残和潜在的永久性严重不良反应。⁷ 应如何管理这些不良事件？

这些不良事件在香港非常少见，过去 10 年中只有 4 例与喹诺酮类药物相关肌腱炎病例，但没有出现涉及肌腱断裂的病例，还有 1 例神经性疼痛。 为了管理不良事件，临床医生在治疗高危患者时应更加谨慎。 最新研究表明，60 岁以上的患者同时使用高剂量类固醇更容易出现喹诺酮类药物相关并发症，包括慢性肾功能衰竭等，临床医生可以参考国际数据，更深入地了解这个问题。

8. 问：您对其他医生使用喹诺酮类药物有什么最终意见或建议吗？

临床医生应加强正确使用抗生素方面的患者教育，减少过度使用喹诺酮类药物并产生抗生素耐药性的机会。

参考文献

1. Wierzbowski AK, et al. Curr Allergy Asthma Rep 2006;6:171-81.
2. Hoban DJ, Zhanel GG. Expert Rev Anti Infect Ther 2006;4:973-80.
3. Klugman KP. Int J Antimicrob Agents 2007;29(Suppl 1):S6-10.
4. Ho PL, Wu TC. 通过抗微生物化疗多学科医院间计划降低细菌耐药性，第5版，香港，2017。
5. Metlay JP, et al. Am J Respir Crit Care Med 2019;200:e45-e67.
6. 美国食品和药物管理局。 FDA药物安全通讯: FDA关于某些患者使用氟喹诺酮类抗生素会增加主动脉血管破裂或撕裂风险的警告。 来源页面： https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-warns-about-increased-risk-ruptures-or-tears-aorta-blood-vessel-fluoroquinolone-antibiotics#:~:text=Health%20care%20professionals%20should%20avoid,syndrome%20and%20Ehlers%2DDanlos%20syndrome%2C。 于2021年4月6日访问。
7. 美国食品和药物管理局。 FDA药物安全通讯:  FDA对某些简单的感染限制使用氟喹诺酮类抗生素的建议和可能同时发生的致残性副作用的警告。 来源页面： https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-fda-advises-restricting-fluoroquinolone-antibiotic-use-certain#:~:text=An%20FDA%20safety%20review%20has,nerves%2C%20and%20central%20nervous%20system。于2021年4月6日访问。