朱华栋医生
北京协和医院急诊科主任
中华医学会急诊医学分会副主任委员
中国医师协会急诊医师分会办公室主任
中国医师协会毕业后医学教育急诊专家委员会副主任委员

近年来，研究重点主要为急性重症感染的病原学分析以及对重症感染的临床干预，在重症感染的综合治疗方面进行了深入研究，取得了一定成果，发表了多篇学术论文。在2018年北京急诊医学学术年会进行了“急诊医生要关注CAP病人的诊与治”的主场报告。

1问：急诊作为重症病人最集中、病种最多、抢救和管理任务最重的科室，为什么急诊CAP一直备受关注呢？

流行病学调查结果显示，社区获得性肺炎(CAP)在普通人群中的年患病率约为0.1％～1.16％，＞65岁人群的年患病率约为2.5％～4. 4％。门诊患者中CAP的病死率为1％～5％，住院患者平均为12％，ICU患者约为40％¹。

2问：大部分CAP患者都在急诊进行初诊和治疗，您认为CAP急诊时的治疗目标是什么？

急诊医师面对CAP患者时,首要的任务是将患者进行病情分层,不能同等地看待所有的CAP患者。其中的重症患者需早期识别危及生命的危险因素，稳定器官功能；另一部分CAP患者需留院观察接受治疗；合理评估患者病情后进行分层，及时初始经验性抗菌治疗²。

3问：在达到上述目标过程中，您觉得遇到的诊疗挑战有哪些？

急诊医师每天面对的感染患者均是最多变而复杂的。主要表现在病原菌组成的复杂性；新出现或新被认识的致病微生物，比如SARS、H1N1和H5N1；宿主构成情况的变迁，比如高龄患者、并发症患者和因各种原因导致的免疫缺陷患者明显增多；多重耐药菌株比例的增加 ³。

4问：CAP患者的病原学构成复杂多样，根据病情分级、分层，依据治疗地点病原体分布情况有哪些不同？

根据患者分类：门诊无基础疾病患者：肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、呼吸道病毒；门诊有基础疾病和住院(非ICU)患者：肺炎链球菌、肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡拉莫细菌、肺炎支原体、军团菌、呼吸道病毒、混合感染；住院(ICU)患者：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌(具备相应危险因素)³。

5问：除此，CAP致病菌的组成和耐药特性在不同国家和地区存在哪些异同点呢？

国外CAP流调显示肺炎链球菌是最常见致病菌，非典型病原体和混合感染也是导致CAP重要原因⁴。CARTIPS研究表明，我国肺炎链球菌对大环内酯类药物耐药率很高而非加拿大、德国、法国和美国^5-9。肺炎支原体对红霉素和阿奇霉素的耐药率分别为71.7%和60.4%，未发现左氧氟沙星及四环素类药物耐药株¹⁰。

6问：急诊科CAP诊治有其特殊性，由于患者病情紧急医生没有太多时间等待病原学结果，绝大多数靠经验治疗，您在这方面的经验毋庸置疑，所以急诊CAP的经验治疗您如何选择抗菌药物？

1.无基础疾病青壮年：（1）青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南联合四环素类/大环内酯类；（2）呼吸喹诺酮类；2.有基础疾病或老年人（年龄≥65岁）：（1）青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂的复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合四环素类/大环内酯类；（2）青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合呼吸喹诺酮类3.有结构性肺病患者：（1）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类；（2）有抗假单胞菌活性的喹诺酮类；（3）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类联合有抗假单胞菌活性的喹诺酮类或氨基糖苷类；（4）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类三药联合¹¹。

参考文献

1. 曹彬. 中华结核和呼吸杂志, 2011, 34(11):874-876.
2. 宋维,等. 中国急救医学, 2012, 32(7):577-578.
3. 急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识(一). 中国急救医学, 2011, 31(10):961-967.
4. Cillóniz C, et al. Thorax, 2011, 66(4):340-6.
5. Cao B, et al, ICAAC Poster, 2014.
6. Eshaghi A et al. Emerg Infect Dis, 2013, 19(9):1525-1527.
7. Dumke R et al. Clin Microbiol Infect, 2010, 16(6):613-616.
8. Pereyre S et al. Clin Microbiol Infect. 2013, 19(4):212-7
9. Diaz M H et al. J Clin Microbiol, 2015, 53(1):124-130
10. 尹玉东等.中华结核和呼吸杂志, 2013, 36(12):954-958.
11. 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志, 2016, 39(4):241-242.