陳志鵬医生
急症科专科医生
香港圣德肋撒医院

全球多重耐药（MDR）细菌病原体患病率的上升对医疗保健体系构成了重大威胁，常伴具有挑战性且致命性的感染。¹ 尽管科学证据通常不支持常规的联合疗法，但在MDR病例中使用多种抗生素却是常见的。例如，患有碳青霉烯耐药肠杆菌（CRE）败血症的患者可能从联合疗法中受益。²

在本次访谈中，来自香港圣德肋撒医院急诊科专家陈志鹏医生深入探讨了抗生素使用的实际手法和经验，尤其是联合疗法，并提供了医疗人员在治疗严重感染时所采用的决策过程的第一手资料。

1问：目前针对严重感染的联合抗生素疗法，本地或区域性的指南建议是什么？
在香港， 目前没有针对严重感染的特定本地或区域性联合抗生素疗法指南。虽然IMPACT指南是针对医院管理机构中的抗生素耐药性的主要参考，但它缺乏对联合疗法的具体建议。³ 值得注意的是，私人诊所也没有相关可参考的指南。相比之下，美国和英国等地区已经建立了地区性指南，如国家卫生服务体系（NHS）指南。⁴ 即便是在香港的大学体系中，临床医生也缺乏正式可参考的指南。因此，临床医生在决策严重感染的联合抗生素疗法方面，往往更倾向于依赖个人和临床经验。

2问：您能分享您对香港使用联合抗生素治疗严重感染的模式和趋势的观察吗？
在香港，治疗严重感染的方法一般是将美罗培南作为主要抗生素。如果患者被送入加护病房或有败血症等因素，则可能会添加使用其他抗生素，例如利奈唑胺或万古霉素。临床医生也会根据感染部位制定个人化的治疗方案。例如，在腹部感染的情况下，临床医生可能会联合使用甲硝唑与美罗培南。同样的，在尿路感染或尿路败血症的情况下，临床医生会考虑添加喹诺酮类抗生素，如静脉环丙沙星，作为联合疗法的一部分。

临床医生会按照实验室测试所取得的培养结果和抗生素敏感性对治疗方案进行调整。临床医生初步会在前48小时内以美罗培南联合利奈唑胺进行治疗，以迅速控制败血症。随后的治疗决策会根据患者的临床反应和整体状况来制定。

3问：考虑到各种临床状况，包括生命威胁性感染，在确定联合抗生素疗法的适用性时，您如何鉴定以及影响您决策的因素是什么？
在确定联合抗生素疗法的适用性时， 我们需要考量各种临床状况和患者因素。在治疗脑膜炎患者时，我们通常会在治疗中添加青霉素类抗生素。对于原因不明的败血症病例，我们通常会使用美罗培南联合利奈唑胺的治疗方法。一些临床医生可能会考虑将利奈唑胺替换为万古霉素，尽管万古霉素的使用量已减少。这是基于对万古霉素的耐药性和肾毒性的担忧，以及需要频繁监测的因素。 ⁵

此外，我们需考量到患者对特定抗生素的过敏反应，其中对青霉素和美罗培南的过敏症状在患者当中最为常见。在这种情况下，我们通常不会在最初就使用美罗培南进行治疗，而是考虑使用如红霉素等的替代治疗方案。成本方面的考量也可能影响抗生素的选择。

尽管抗生素选择有所不同，但疗效基本上是可比较的。即便是在感染原因不明的情况下，美罗培南在治疗的首48小时内，对于初步控制炎症反应具有正面的疗效。

4问：您如何针对所在地区患者的特性和微生物环境调整或制定联合疗法？
在为我们地区的患者定制联合疗法时，感染病专家和微生物学家之间的跨学科合作，在决策上     是至关重要的。这么做可确保在治疗方向可能不明确的初期阶段，双方可针对疗法进行全面的评估和调整。在开始联合疗法后，我们可以及时监测来自皮肤或粘膜等各个部位的阳性培养结果，以鉴定特定病原体，从而调整抗生素的选择或剂量。例如，一旦检测出葡萄球菌，我们可能会将万古霉素纳入疗程中。

由于使用万古霉素可能引起不良反应，尤其影响肾功能，因此必须谨慎地监测，并相应调整剂量。在不影响疗效的前提下，我们通常会从标准剂量的三分之二开始，根据患者的需要进一步减少剂量以保护肾功能。尽管可能需要延长治疗时间以减少毒性，但根据我们的临床观察，延长使用万古霉素治疗并不会对抗生素耐药性率造成显著影响。

在香港，在败血症的情况下，联合疗法标准疗程为两周。然而，在没有观察抗生素耐药性增加的情况下，我们可能会将治疗期延长五天至一周。总体而言，我们使用的方法会以满足患者需求和微生物特性为基础，并且在挽救生命与减少耐药性之间取得平衡。

5问：在严重感染的前提下，您会如何应对抗生素耐药性所带来的挑战？联合疗法在您的治疗策略中扮演了什么角色？尽管在治疗过程中会涉及广泛抗生素耐药性的病例，但我们会根据培养结果对每种抗生素进行系统测试，以鉴定最适合每位患者的治疗方案。与此同时，我们会采用一种更专注的方法，从最初只使用一至两种抗生素，到后来根据需要逐步调整，而不是一开始就采用大量的抗生素组合。

此外，准确的剂量调整至关重要，需要考虑肾功能和体重等因素，同时优化临床结果和缩短治疗持续时间。微生物学家与药剂师的专业知识能够为抗生素的选择和剂量优化提供宝贵的指导，因此双方之间的合作是至关重要的。

根据我的临床观察，抗生素耐药性的发生率相对较少，尤其在加护病房的环境下。然而，面对耐药病原体时，我们会依赖微生物学家的见解，为不同患者鉴定有效性最高的抗生素。尽管抗生素耐药性带来棘手的挑战，但明智的决策仍然至关重要， 以确保患者得到最佳护理和治疗严重感染。

参考文献

1. Mancuso G, 等。 病原体。 2021;10:1310。
2. Ahmed A, 等。印度危重症医学杂志。 2014;18:310–314。
3. PL Ho, 等。以IMPACT减少细菌耐药。第5版。香港；2017年。
4. MacGowan AP, 等。引用网站： 抗菌指南v7.2。 2022年。网址：https://www.nbt.nhs.uk/sites/default/files/document/NBT%20Antimicrobial%20Guidelines%20v7.3_0.pdf. 访问日期：2024年2月12日。
5. Altowayan WM, 等。PLoS One 。2023；18:e0284223。