2018年台湾肺炎指南: 有何新发现？

2019年3月4日

Susan Shin-Jung Lee（医学博士、哲学博士）

国立阳明大学副教授（台湾，台北）。

内科部感染科主任;

病理检验部微生物科主任，

高雄荣民总医院（台湾，高雄）。

2016年, 肺炎成为台湾第三大死因，比上年上升一位。在2016年，台湾约有12,000人死于肺炎, 其中90%是65岁或以上人士。¹

台湾疾病管制署继续强化预防手段，通过接种疫苗预防流感和肺炎,¹同时，台湾感染症医学会（IDST）也在定期更新《台湾肺炎抗菌治疗指南》,为医生治疗肺炎患者提供方便的参考。²指南的第一版撰写并发布于1999年，随后于2001年和2007年由台湾胸腔暨重症加护医学会（TSCCM）共同参与修订。

传染病专家Susan Shin-Jung Lee医生对台湾肺炎的状况进行了概述, 并讨论了2018年台湾肺炎指南的更新情况。

Q1.尽管已经有有效疫苗和强大的抗生素, 但肺炎在台湾仍然是主要致死原因之一。请谈谈该地区肺炎独特的病因和流行病学概况。

在台湾，我们通过广泛的诊断工具，可以确诊高达75%的肺炎微生物学诊断病例。³社区获得性肺炎（CAP）的五种最主要的病原体仍然是肺炎链球菌（Streptococcus pneumoniae，23-26%）、肺炎支原体 （Mycoplasma pneumoniae，14-20%）、肺炎衣原体（Chlamydophila pneumoniae，8-13%）、 嗜氧杆菌流感（Haemophilus influenzae，5-9%）和肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae，5-7%)。³年龄对CAP病原体的分布有重要影响。在60岁以上的患者中，肺炎链球菌是CAP的主要病原体，流行率为28.7%，而在44岁以下的患者中，肺炎支原体占CAP的19%。肺炎克雷伯菌是中年患者感染CAP的主要原因。此外, 肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌（P. aeruginosa）是高严重度病情患者的重要病原体。高严重度病情指的是出现很高的肺炎严重程度指数（PSI）或出现呼吸衰竭，需要通过呼吸机呼吸。^3,4

在世界范围内, 引起医院获得性肺炎（HAP）和呼吸机相关肺炎（VAP）的五种最常见的病原体是金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）、 假单胞菌属（Pseudomonas species）、不动杆菌属（Acinetobacter species）、大肠杆菌属（Escherichia species）和克雷伯菌属

——导致近80%病例的产生。在美国（36.3%）和欧洲（23%），金黄色葡萄球菌是HAP和VAP排名第一的致病病原体；然而，在台湾，金黄色葡萄球菌排名第四, 仅占HAP和VAP的8%。铜绿假单胞菌是台湾最常见的病原菌, 其次是肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌（Acinetobacter baumannii）、金黄色葡萄球菌、肠杆菌属（Enterobacter species）、嗜麦芽窄食单胞菌（S. maltophilia）和大肠杆菌（Escherichia coli）。^3,4

台湾肺炎中，不常见的病原体包括占1%的CAP的结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis），以及在台湾南部，尤其是在大雨过后零星发生的类鼻疽伯克霍尔德菌（Burkholderia pseudomallei）。^3,4

在儿童中,肺炎链球菌仍然是CAP的主要病原体,。据2010年至2013年进行的一项研究报告显示，其占比高达41%。全国肺炎球菌儿童免疫计划（含接种13价肺炎球菌结合疫苗，PCV）于2015年开始在台湾实施，我们预计疫苗接种将对CAP的病因学产生影响，根据其他实施了普及性PCV项目国家的经验，病毒感染将成为肺炎的主要病因。^3,4

Q2.2007年版的台湾肺炎抗菌治疗指南增加了新的抗生素、肠外药物剂量建议以及新的肺炎分类。²指南自上次修订后已经过去了11年，进行重新评估有哪些需要考虑的因素吗？

自上次修订以来，关于肺炎治疗的例证越来越多，并且出现了许多新药。近年来，有多个国家/地区对肺炎指南进行了修订，包括英国（2014年）、⁵美国（2016年）、⁶中国（2016年）、⁷南非（2017年）⁸和欧洲（2017年）⁹。因此, 我们迫切需要重新评估和修订台湾的指南, 以满足现代临床实践的需要。

Q3.2007年版和2018年版的主要区别在哪里？

2007年指南和2018年指南之间的主要区别包括: 1)在制定指南时使用分级推荐评估、发展和评估（GRADE）方法；2)加入医疗相关肺炎（HCAP）——由于台湾该类患者的肺炎流行病学不同；以及3)为治疗儿童肺炎提供建议。³

Q4.《台湾肺炎抗菌治疗指南》与美国传染病学会（IDSA）和欧洲的指南有何不同？

《台湾肺炎抗菌治疗指南》是根据当地的流行病学情况和目前台湾现有的抗菌药物情况制定的。因此，我们保留了（HCAP）这个类别——其根据多重耐药性生物（MDRO）的风险进行进一步分级, 并被细分为养老院获得性肺炎（NHAP）和血液透析相关肺炎（HDAP）。³指南也提出基于该风险的CAP和HAP的治疗建议。

Q5.2016年IDSA的指南把医疗相关肺炎（HCAP）这一单独分类从肺炎分类中删除，由于其病因与CAP的相似性，欧洲的指南也并不涵盖HCAP的处理。^9，10您对此有什么看法？HCAP是否应纳入台湾版指南的肺炎处理？

HCAP在2018年版台湾的指南中被单独分类。^3,4在欧洲, HCAP的病因被发现与CAP相似，与欧洲的情况不同，台湾的情况并非如此。⁹台湾有独特的医疗系统，其中的长期护理设施包括呼吸护理病房（RCW），慢性呼吸道疾病的病人和血液透析诊所的护理费用，由台湾全民健康保险（NHI）全额报销。^3，4病人在这些长期护理设施和医院之间频繁转移增加了感染MDRO的风险。养老院中的门诊病人感染MDRO的风险较低, 在社区血液透析中心或医院进行维持性血液透析（HD）的病人有中等感染风险。

如前面所说，2018年版台湾肺炎指南中概述的HCAP治疗建议针对CAP和HAP的治疗方案便是基于MDRO的不同感染风险层级。^3，4

Q6.氟喹诺酮类药物（Fluoroquinolones）是治疗肺炎的有效抗菌药物。在台湾，左氧氟沙星（levofloxacin）在HAP/VAP的经验疗法中起什么作用？

氟喹诺酮类药物仍然是治疗肺炎的有效抗菌药物。左氧氟沙星被推荐作为一种替代性的经验单药治疗患有CAP的住院病人，并作为重症CAP病人的综合治疗手段使用。^3，4对于患有非严重CAP但在过去3个月中有抗生素使用史的非住院病人，左氧氟沙星也推荐作为替代药物使用。^3，4

在HAP/VAP中, 左氧氟沙星也推荐用作血流动力学稳定、 MDRO感染风险低的患者的经验单药，以及用于血流动力学不稳定的患者和/或MDRO感染风险高的患者的联合疗法。^3，4

参考文献

卫生福利部。肺炎位居105年国人十大死因第3位，吁请流感及肺炎链球菌感染重症高危险族群强化防护措施，降低重症死亡风险。链接： https://www.mohw.gov.tw/cp-3425-33849-2.html. 于2018年11月8日访问。
台湾感染症医学会等。 J Microbiol Immunol Infect 2007;40:279-283.
Chou CC, et al. J Microbiol Immunol Infect 2018 Dec 6. doi: 1016/j.jmii.2018.11.004. [Epub ahead of print].
台湾感染症医学会。台湾肺炎诊治指引（繁体中文版）。链接： https://pneumonia.idtaiwanguideline.org/. 于2019年1月25日访问。
英国国家卫生与保健研究所。成人肺炎的诊断与治疗。链接：https://www.nice.org.uk/guidance/cg191/chapter/1-recommendations. 于2019年1月25日访问。
Kalil AC, et al. Clin Infect Dis 2016;63:e61-e111.
Cao B, et al. Clin Respir J 2018;12:1320-1360.
Boyles TH, et al. J Thorac Dis 2017;9:1469-1502.
Torres A, et al. Eur Respir J 2017;50: 1700582.
Healio传染病新闻网。社区获得性肺炎的诊疗指南需要重新评估。链接：https://www.healio.com/infectious-disease/respiratory-infections/news/print/infectious-disease-news/%7B645ca03e-a867-4969-b4f4-ef824b221497%7D/guidelines-for-managing-community-acquired-pneumonia-in-need-of-re-evaluation. 于2018年11月8日访问。