林邑璁教授
急重症医学研究所专任教授，
国立阳明交通大学；
主治医师，感染科，
内科部，台北荣民总医院，
台湾

肺炎克雷伯菌是世界范围内尿路感染、肺炎和腹腔内感染的主要病原体。¹肺炎克雷伯菌最近也成为肺炎克雷伯菌肝脓肿（KPLA）的常见病因，特别是在东亚的国家和地区，包括台湾、韩国和新加坡。²林邑璁教授与我们交流了使用氟喹诺酮类药物作为KPLA替代疗法的益处。

1. 问: 请描述台湾KPLA的流行情况、病因和流行病学。

在台湾，被报道的大多数KPLA病例都属于社区获得性病例。韩国、新加坡和中国等东亚国家和地区经常报道社区获得性 KPLA，但在西方国家的报道较少。³台湾是全球KPLA患病率最高的地区³，我曾发表很多关于KPLA的研究。

2. 问: KPLA的临床表现和风险因素有哪些？

KPLA的临床表现与其他病原体引起的化脓性肝脓肿相似。KPLA的症状包括发烧、不适和腹痛。然而，一些KPLA患者可能在其他身体部位同时发生转移性感染。最常见的转移性感染表现为眼内炎、脑膜炎和脑脓肿。其他表现，如脊椎炎和椎间盘炎、脓毒性肺栓塞、肺脓肿、腰大肌脓肿、脾脓肿、坏死性筋膜炎、颈部脓肿和骨髓炎也有报道。⁴化脓性肝脓肿的危险因素包括糖尿病、肝硬化、潜在的肝胆或胰腺疾病、肝移植和定期使用质子泵抑制剂。糖尿病是KPLA最确定的风险因素。然而，我们实验组的研究也发现台湾超过一半的KPLA患者没有糖尿病。¹肝硬化和酗酒也是肺炎克雷伯菌感染的风险因素。我们还发现在过去30天内使用过氨苄西林或阿莫西林治疗与 发生KPLA相关。⁵

3. 问: 对于KPLA患者有什么推荐治疗方案吗？

对于治疗化脓性肝脓肿，还没有随机对照实验来评估抗生素治疗方案。在脓肿的微生物分析出来前，通常经验性使用可治疗链球菌、肠道革兰氏阴性杆菌和厌氧菌等的广谱抗生素。通常会使用第三代头孢菌素（如头孢曲松）加甲硝唑。^2,4在KPLA中，超毒力肺炎克雷伯菌菌株通常对各种抗生素敏感，但对氨苄西林具有内在耐药性。在我最近的研究中，我们报告了在5年内的总共218次KPLA案例中仅鉴定出13种具有多重耐药表型的超毒力菌株。⁶在文献中，KPLA的抗生素治疗方案包括超广谱β-内酰胺类和头孢菌素类药物，单独使用或配合氨基苷类抗生素使用。^2,4治疗KPLA不需要考虑厌氧覆盖，但在韩国通常会使用甲硝唑。⁷台湾一些专家也推荐使用第一代头孢菌素。⁸

4. 问: 氟喹诺酮在KPLA患者的治疗中起到了什么作用？

口服氟喹诺酮类药物的高生物利用度可能会减少传染病类静脉注射（IV）抗生素治疗的持续时间，但关于氟喹诺酮类药物在KPLA中使用的研究有限。在韩国三级中心进行的一项回顾性研究显示，在接受以环丙沙星为基础的治疗的患者中，静脉抗生素治疗的中位持续时间为17天，比之前的研究相对较短。⁹最近在新加坡进行的一项随机对照研究表明，在KPLA病例中，与继续静脉注射头孢曲松相比，在有效静脉注射抗生素5天后，口服环丙沙星的临床治愈率并不较差。¹⁰我们最近对234名KPLA患者的研究表明，大多数患者接受了β-内酰胺类药物（病患人数=199；85.0%），而只有35名（15.0%）接受了氟喹诺酮类药物作为主要治疗手段。即使在危重患者中，氟喹诺酮类药物也显示出与β-内酰胺类药物相似的临床疗效。与使用β-内酰胺类药物治疗的患者对比，接受氟喹诺酮类药物治疗的患者静脉抗生素持续时间较短（18.9±7.6天 对比28.5±14.7天；P<0.001）和住院时间（LOS）（20.9±8.3天 对比29.5±16.2天；P<0.001）。我们进一步表明，使用氟喹诺酮类药物的主要治疗是所有LOS>14天的患者和LOS>21天的危重住院患者的独立保护因素。²

5. 问: 使用氟喹诺酮类药物治疗KPLA患者有什么益处？不同代/类型的氟喹诺酮类药物之间有什么区别吗？

我们得出的结论是，氟喹诺酮类药物是KPLA的有效替代疗法，可缩短IV治疗持续时间和住院时间。在我最近的研究中，²在服用氟喹诺酮类药物的35名患者中，19名服用左氧氟沙星、10名服用莫西沙星、6名服用环丙沙星。由于病例数有限，我们没有比较三种氟喹诺酮类药物的不同结果。在我看来，不同的氟喹诺酮类药物不会影响KPLA的结果。

参考文献

1. Chuang C, et al. Gut Pathog 2016:8:46.
2. Chuang C, et al. Int J Antimicrob Agents 2020;56:106120.
3. Siu LK, et al. Lancet Infect Dis 2012;12:881-887.
4. Yu WL, Chuang YC。肺炎克雷伯菌引起侵袭性肝脓肿综合征。来源页面： https://www.uptodate.com/contents/invasive-liver-abscess-syndrome-caused-by-klebsiella-pneumoniae。于2021年7月2日访问。
5. Lin YT, et al. J Infect Dis 2013;208:211-217.
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8. Lee SS, et al. Clin Infect Dis 2008;47:642-650.
9. Park SY, et al. J Infect 2017;75:590–593 .
10. Molton JS, et al. Clin Infect Dis 2020;71:952–959.