李恭会 教授
浙江大学医学院附属邵逸夫医院泌尿外科主任、教授、博导中华医学会泌尿外科分会全国委员
中国医师协会泌尿外科分会全国委员
CUA感染与炎症学组副组长
CUA机器人学组委员
浙江省医学会泌尿外科分会副主任委员

1. 问: 近年来我国泌尿系统感染诊疗状况体现出了怎样的趋势？

经验性用药方案随着病原菌谱的改变而更新。近年国内大量抗菌药物的应用也使得尿路感染病原菌谱发生改变，并诱导耐药性的产生，耐药菌感染在临床上越来越常见。虽然尿路感染最常见的病原菌依旧是大肠埃希菌，但其他致病菌群（肺炎克雷伯菌、屎肠球菌、粪肠球菌等）的比例在逐渐增加。此外，产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的大肠埃希菌的比例也在增加。因此，在尚未明确尿培养和药敏试验结果的情况下，初始的经验性用药时的药物选择也要随当地感染谱的具体情况做出调整。

抗菌药物的使用逐渐规范化。随着临床上耐药情况的增多，大家越来越重视抗生素的合理使用，各种抗菌药物诊疗规范的相继出现。未来临床药物使用将逐渐规范化，正确合理地使用抗菌药物，避免不必要的使用和滥用。

泌尿系感染生物标志物的发展。泌尿系统感染通常症状不典型，其诊断主要通过临床症状结合实验室检查结果进行。其中，中段尿培养是UTI诊断的金标准,但其存在较多的假阴性，并且需要耗费很长的时间。因此目前有越来越多的研究致力于寻找可靠的新型快速诊断病原菌的标志物。（举例2例：①黄嘌呤氧化酶（xanthine oxidase,XO)人类的XO主要存在于肝脏。CIRAGIL等的研究结果显示，UTI患者尿XO活性会增强，且仅当尿液中含有>10⁵/mL的细菌时，XO活性才显著增强，尿液中XO活性诊断UTI的敏感性和特异性均为100%。尿XO或可成为新的潜在生物标志物，用于诊断UTI。②髓过氧化物酶（myeloperoxidase,MPO)是一个完善的炎症生物标志物。有研究结果表明，MPO蛋白活性在一系列肾脏疾病中会升高。CIRAGIL等[9]也发现在确诊的UTI患者尿液中MPO活性明显增强，MPO活性诊断UTI具有高敏感性（87%）和高特异性（100%）。）

病原菌和ESBLs的快速诊断技术的发展。上述的生物标志物只对判断是否发生泌尿系感染有帮助，但不能鉴定具体的病原菌和判断其是否能够产生ESBLs，因而对早期用药的选择没有指导意义。我们推测未来可能可以通过从尿沉渣中细菌16S核糖体DNA测序鉴定和尿液的病原体特异性ELISA检测试剂盒等思路去实现。

2. 问: 复杂性尿路感染的诊疗有什么特别需要注意的地方？

复杂性尿路感染是指尿路感染同时伴有获得感染或者治疗失败风险的合并疾病，如泌尿生殖道的结构或功能异常，或其他潜在疾病。

诊断复杂性尿路感染有2条标准：①尿培养阳性；②包括以下至少1条合并因素：留置导尿管、支架管或间歇性膀胱导尿；残余尿大于100毫升；任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神经源性膀胱、结石和肿瘤；膀胱输尿管反流或其他功能异常；尿流改道；化疗或放疗损伤尿路上皮；围手术期和术后尿路感染；肾功能不全、肾移植、糖尿病和免疫缺陷等。

在复杂性尿路感染诊疗时以下方面要特别注意：

1. 诊断时要特别注意合并的易感因素和伴随症状。下尿路感染常见症状为尿频、尿急、尿痛等，上尿路感染则以肾区疼痛、发热较为多见，但泌尿生殖道结构、功能异常或者其他存在易发感染的原发病所引起的临床症状却是多种多样的。要关注到患者的影像学检查如超声、腹部平片、尿路造影和泌尿系CT，寻找泌尿生殖道结构、功能异常或者其他存在易发感染的疾病。
2. 根据尿培养和药敏结果选择抗菌药物，但初始的经验性治疗时需要特别注意复杂性尿路感染的细菌谱和耐药情况，以及对基础疾病的评估。在获得药敏试验结果之前，临床上对复杂性尿路感染的患者，常常采用经验性治疗或不规范的抗菌药物治疗，这使得耐药性不断增加。目前国内复杂性尿路感染细菌谱的特点是大肠埃希菌感染比例降低，而产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)菌株比例升高，另一个特点是肠球菌感染比例升高。经验治疗需要了解可能的病原菌谱和当地的耐药情况，还要对基础泌尿系统疾病的严重程度进行评估(包括对肾功能的评估)。抗菌药物的经验性治疗需根据临床反应和尿培养结果及时进行修正。治疗至体温正常或合并症情况(如尿路导管或结石)清除后3～5天。
3. 合并的复杂因素的控制，合并疾病的治疗。如果患者合并引起或加重尿路感染的尿路梗阻性疾病，包括结石、肿瘤、狭窄、先天性畸形或神经源性膀胱等，要积极进行手术治疗，解除合并的易感因素。如合并糖尿病的患者，一定要同时规范治疗，控制好血糖。
4. 在手术治疗尿路梗阻时，要特别注意预防尿源性脓毒血症的发生。在手术之前要控制好感染，尽量避免过长的手术时间和过高的肾盂内压力，术后早期监测血白细胞变化，及时发现并积极地早期治疗。
5. 有针对性地加强患者宣教和行为治疗，减少再次发生感染的可能性。对合并糖尿病的患者要特别嘱托严格控制血糖。对需要长期留置导尿管的患者要特别交代导尿管更换频率、尿道口清洁护理等。还有多饮水和性生活后及时排尿，起到生理性冲洗的作用；要养成排便后从前往后擦拭肛门的习惯，尽量避免污染尿道口。

3. 问: 喹诺酮类药物作为UTI常用的一类药物，在泌尿系统感染的诊疗中扮演怎样的角色，又面临哪些挑战？

临床上，我们根据不同药物的代谢动力学特点并结合患者感染部位选择抗菌药物。

呋喃妥因和磷霉素氨丁三醇等药物可在尿液中具有很高的浓度，但其血药浓度较低，故仅用于治疗下尿路感染，而不能用于治疗上尿路感染。

左氧氟沙星和β-内酰胺类抗菌药物的血药浓度和尿药浓度均高，既可用于治疗下尿路感染，又可用于治疗上尿路感染。

喹诺酮类抗菌药物作用于2个靶点，即抑制DNA旋转酶和拓扑异构酶IV的作用，导致细菌的DNA合成障碍从而实现杀菌作用。

按照发明先后和抗菌能力的不同，分为一、二、三、四代。目前国内在泌尿系感染中应用最多的是第三代的氟喹诺酮类（包括氧氟沙星、依诺沙星、环丙沙星等），这些抗生素对革兰阴性菌的抗菌作用较前两代进一步加强，并且对部分革兰阳性菌和厌氧菌、支原体、衣原体等也有抗菌作用。第四代喹诺酮类(莫西沙星、加替沙星)抗菌作用更强，但由于其尿液浓度低而不推荐在尿路感染的治疗中使用。

第三代喹诺酮类药物在临床上常用的有环丙沙星、左氧氟沙星等等，其口服吸收良好、体内分布广泛，部分以原型的形式从肾脏排泄，尿药浓度高，适合尿路感染的治疗。目前，虽然其他致病菌群比例有增加趋势，尿路感染最常见的病原菌依旧是大肠埃希菌，因此对革兰阴性菌抗菌作用强、尿药浓度高的喹诺酮类抗生素一度是尿路感染治疗中最常用的经验性用药药物。目前新上市的喹诺酮西他沙星，也是经肾脏代谢具备高尿药浓度特点的喹诺酮，且体外试验显示了对包括产ESBL大肠埃希菌等病原体有较强的抗菌活性，给临床治疗增加了新的选择。

由于喹诺酮类抗生素在临床上的广泛应用，以及在畜牧和家禽养殖业的广泛使用导致的残留，其耐药率耐逐渐增加。越来越多的报道指出，喹诺酮类药物的耐药情况不容乐观，可能已不再适合作为住院感染患者的经验治疗选择。（有报道称在432例尿路感染患者中共分离岀病原菌213株，占比为49.31%，其中革兰阴性杆菌有159株，占比为74.65%，主要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌；革兰阳性球菌有54株，占比为25.35%，主要为屎肠球菌、粪肠球菌。革兰阴性杆菌中，大肠埃希菌对环丙沙星及左氧氟沙星的耐药率较高，分别为84.23%,83.26%；肺炎克雷伯菌对环丙沙星、左氧氟沙星耐药率分别为25.00%,30.00%。革兰阳性球菌中，屎肠球菌对左氧氟沙星及环丙沙星耐药率较高，分别为80.77%,76.92%；粪肠球菌对左氧氟沙星及环丙沙星耐药率分别为54.55,63.64%。产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的大肠埃希菌对环丙沙星及左氧氟沙星的耐药率均为93.22%，非产ESBLs的大肠埃希菌对环丙沙星及左氧氟沙星的耐药率分别是78.00%和76.00%。）

参考文献：

1. 诊断与治疗中国专家共识(2015版)——复杂性尿路感染尿路感染诊断与治疗，中国专家共识编写组，中华泌尿外科杂志,2015,36(4):241-244.,
2. DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6702.2015.04.001
3. http://rs.yiigle.com/CN112330201504/130153.htm
4. 孙丽敏，中段尿培养病原菌分布及喹诺酮药物的耐药性分析，《基层医学论坛》，2020,24(22),3217-3218 DOI:10.19435/j.1672-1721.2020.22.066
5. 周坤，喹诺酮类抗菌药物临床应用的研究近况，《抗感染药学》，2020,17(06),782-785 DOI:10.13493/j.issn.1672-7878.2020.06-002