COVID-19和流感爆发增加了患者危重症的风险，从而增加了严重的细菌共同感染和重叠感染的风险，¹其中后者通常发生在康复阶段。^2–8 截至2023年3月，我们尚未确定COVID-19和流感同时发生时的共同感染和重叠感染的具体风险因素。

中国最近的一项回顾性研究旨在填补这一知识空白。该研究分析了收治到重症监护室（ICU）的重症COVID-19（n=123）和流感（n=145）患者的人口统计学数据、临床数据和微生物学检查结果。该研究旨在描述COVID-19和流感患者中共同感染和ICU获得性重叠感染的患病率、病原分布和临床特征，并通过单变量和多变量分析确定ICU入院时的独立风险因素。⁹

主要研究结果包括：

在COVID-19病例中，41例（33.3%）为共同感染，54例（43.9%）为ICU获得性重叠感染。⁹

• 共同感染的COVID-19病例中，⁹
  • 常见细菌为肠球菌（7.9%）、铜绿假单胞菌（7.3%）和鲍曼不动杆菌（4.9%）。
  • 曲霉菌和念珠菌在后续真菌感染中发挥着重要作用，其中17.9%的真菌感染病例由曲霉菌引起，5.7%由念珠菌引起。
  • 约16.6%的细菌共同感染病例涉及多重耐药菌（MDR）。
• ICU获得性重叠感染的COVID-19病例中，⁹
  • 鲍曼不动杆菌（22%）为主要细菌，其次是纹带棒杆菌（18.7%）、肺炎克雷伯菌（6.5%）、大肠埃希菌（4.1%）和肠球菌（4.1%）。
  • 高达59.6%的患者出现MDR感染。
  • 真菌感染主要由曲霉菌（13%）、念珠菌（4.1%）和根霉菌（1.6%）引起。
  • 4.9%的患者检测到人类巨细胞病毒（CMV）感染。

在流感病例中，51例为共同感染（35.2%），76为重叠感染（52.4%）。⁹

• 共同感染的流感患者中，⁹
  • 金黄色葡萄球菌（3.4%）是主要的革兰氏阳性细菌。
  • 主要鉴定出的革兰氏阴性细菌是鲍曼不动杆菌（9.7%）、铜绿假单胞菌（6.9%）和肺炎克雷伯菌（4.1%）。
  • 真菌感染主要是由曲霉菌属（12.4%），其次是念珠菌属（2.1%）和根霉菌属（0.7%）引起。
  • CMV的感染率最高，为6.2%
• ICU获得性重叠感染的流感患者中，⁹
  • 常见的细菌包括鲍曼不动杆菌（28.3%）、铜绿假单胞菌（21.4%）、肺炎克雷伯菌（11.7%）和伯克霍尔德菌（11.7%）。
  • 流感组的铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌和伯克霍尔德菌的患病率显著高于COVID 19 组（分别为4% 对比3.3%，p<0.001；7.6% 对比0.8%，p=0.008；11.7% 对比2.4%，p=0.004）。
  • 流感组的纹带棒杆菌感染较COVID-19组少（1% 对比18.7%，p<0.001）。
  • 60.2%的患者被MDR感染，与COVID-19组观察到的比例相近。
  • 绝大多数的真菌感染是由念珠菌属（5.5%）、曲霉属（4.1%）和耶氏肺孢子菌（0.7%）引起。流感组与COVID-19组相比，曲霉属感染的发病率较低（1% 对比13%，p=0.008）。
  • 据观察，7%的患者感染ICU获得性CMV。

评估ICU入院时共同感染/ICU获得性重叠感染的危险因素显示，两组具有显著的特征：⁹

• 对于COVID-19患者，共同感染的危险因素包括: 急性生理及慢性健康评估（APACHE）II分≥18 [比值比（OR）：309；95%置信区间（CI）：1.005–5.304；p=0.049]，CD8+T细胞计数 ≤90/μL（OR：2.466；95% CI：1.084–5.612；p=0.031）以及患者年龄50至70岁（OR：2.680；95%CI：1.183–6.072；p=0.018）。
• 对于ICU获得性重叠感染的COVID-19患者，危险因素包括: CD8+T细胞计数≤90/μL（OR：016；95% CI：2.270–15.944；p<0.001）、C-反应蛋白（CRP）水平≥120 mg/L（OR：4.111；95% CI：1.508–11.208；p=0.006）、IL-8水平≥20 pg./mL（OR：3.178；95% CI：1.233–8.192；p=0.017）、血糖水平≥10 mmol/L（OR：2.843；95% CI：1.101–7.341；p=0.031）、高血压（OR：2.694；95%CI：1.041–6.973；p=0.041）和吸烟（OR：4.599；95% CI：1.723–12.275；p=0.002）。
• 对于流感患者，共同感染的独立预测变量包括: 体重指数（BMI）≤5 kg/m²（OR：2.722；95% CI：1.304–5.683；p=0.008）和白细胞计数≥10 × 10⁹/L（OR：2.102；95% CI：1.009–4.380；p=0.047）。
• 白细胞计数≥10 × 10⁹/L（OR：419；95% CI：1.175–4.983；p=0.017）、发热（OR：0.263；95% CI：0.084–0.826；p=0.022）、咳痰（OR：0.328；95% CI：0.129–0.835；p=0.019）和呼吸困难（OR 4.190；95% CI：1.229–14.291；p=0.022）是与流感患者高发ICU获得性重叠感染率相关的因素。

以下是关于共同感染和ICU获得性重叠感染对治疗和预后的影响的主要发现：⁹

• 重症COVID-19肺炎患者中，共同感染患者使用抗真菌药物更多，发生急性肾损伤、气管插管、气管切开、体外膜肺氧合以及俯卧位的需求均高于无共同感染患者。这一患者群体还需要延长正压通气的时间和频率。
• 流感患者中，共同感染患者与无共同感染患者的治疗和预后相似。
• COVID-19和流感患者中，ICU获得性重叠感染患者相较于没有获得性重叠感染的患者，气管插管率更高，而密集通气时间和ICU住院时间更长。
• COVID-19患者中，与没有ICU获得性重叠感染的患者相比，有ICU获得性重叠感染的患者急性肾损伤、心血管功能衰竭、胃肠道出血、连续性肾脏替代治疗、气管切开、俯卧位通气和肺泡复张需求率更高。患者的医院存活率也较低。
• ICU获得性重叠感染、COVID-19治疗前皮质类固醇治疗以及顺序器官功能衰竭评分（SOFA）≥7是独立的预后因素。

综上所述，这项研究揭示了共同感染和ICU获得性重叠感染在ICU住院的COVID-19和流感患者中普遍存在，强调了对高感染风险人群进行密切监测和及时、针对性的抗生素治疗的必要性。⁹ 鉴于已经明确了在ICU患者中最常引起共同感染的不同病原体，因此根据病原体鉴定和敏感性测试进行个体化的经验性抗生素选择至关重要。

参考文献

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