Chu Thi Hanh医生
呼吸科主任
谭安综合医院
越南

根据抗生素耐药性调查（SOAR）—一项针对主要呼吸道病原体的持续监测研究——韩国对大环内酯类药物的敏感度为20%，相对较低，泰国、印度和新加坡对其的敏感度在50%到60%¹。亚洲耐药性病原体监测网络（ANSORP）也报告了肺炎链球菌分离物中较为普遍地出现了大环内酯类耐药性²。左氧氟沙星是治疗下呼吸道感染（LRTI）的一种成熟完善的治疗方案，特别是因为它对一些耐大环内酯类的呼吸道病原体具有活性³。

谭安综合医院呼吸科主任Chu Thi Hanh医生介绍了越南社区获得性肺炎（CAP）的最新治疗策略，并分享了她使用左氧氟沙星治疗LRTI的临床经验。

1. 问: 在越南，目前治疗CAP的指南是什么？当地为改善抗生素处方所做出的努力是否以任何方式改变了这些指南？

越南卫生部2020年颁布了成人CAP的诊断和治疗指南。这些指南与美国胸腔协会（ATS）和美国传染病协会（IDS）2019年颁布的指南相似。我们已经在科学会议、越南呼吸学会和河内呼吸学会的研讨会以及研究生医生的教学中介绍了我们的指南。由于这些指南得到了卫生部的批准，它们推动了越南所有医院和诊所的诊断和治疗程序。然而，针对特定适应症，我们基于当地的耐药性选择具体抗菌素。不幸的是，越南的许多地区缺乏关于抗生素耐药性的数据。此外，许多人在没有处方的情况下购买抗生素；最常销售的三种抗生素是阿莫西林、头孢氨苄和阿奇霉素。这给我们在为自行买药的患者选择抗生素时带来了挑战，他们可能已经产生了抗药性。希望对抗生素的使用进行更加严格的管理能改善这一问题。

2. 问: 在入院前，通常对LRTI患者进行什么治疗？当患者因CAP住院时，常用的治疗方案是什么？

常见的LRTI病症包括急性支气管炎、肺炎、慢性阻塞性肺病（COPD）的恶化、支气管扩张症的恶化和肺脓肿。对于疑似或确诊肺炎的LRTI患者和选定的COPD或支气管扩张症的恶化，应考虑抗生素治疗。抗生素的选择取决于患者的具体状况。例如，治疗门诊肺炎病人时，我们通常使用有/无β-内酰胺酶的β-内酰胺类药物进行单药治疗，对年轻健康的病人使用阿奇霉素或克拉霉素。对于有慢性心血管疾病、肺病、肝病或肾病、糖尿病等合并症的患者，我们选择有/无β-内酰胺酶的β-内酰胺类药物和大环内酯类药物，或者使用左氧氟沙星或莫西沙星等呼吸道氟喹诺酮类药物单药治疗。此外，症状性急性咳嗽也应进行治疗。

同样，在住院患者中，CAP的抗生素治疗也取决于患者的病情和病史。对于排除怀疑为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或铜绿假单胞菌的非重症CAP住院成人患者，我们选择有/无β-内酰胺酶的β-内酰胺和大环内酯、多西环素或呼吸道氟喹诺酮类药物联合治疗。对于排除怀疑为MRSA或铜绿假单胞菌的重症CAP患者，我们通常选择第三代头孢菌素或碳青霉烯加上呼吸道氟喹诺酮或氨基糖苷类。如果病人有铜绿假单胞菌感染风险，我们会使用β-内酰胺/β-内酰胺酶或头孢噻肟、头孢吡肟或碳青霉烯加氟喹诺酮（左氧氟沙星）。对于有MRSA感染风险的患者，我们会添加万古霉素或利奈唑胺进行治疗。

3. 问:  在治疗CAP时，左氧氟沙星（作为单药或联合治疗）通常是在大环内酯类抗生素治疗无效后使用的吗？

美国传染病协会和美国胸腔协会（IDSA/ATS）的诊疗指南以及欧洲临床微生物学和传染病学会和欧洲呼吸学会（ECMID/ERS）的新指南建议使用呼吸道氟喹诺酮类抗生素（如左氧氟沙星和莫西沙星）的初始经验疗法作为CAP非重症患者的单药疗法，β-内酰胺类联合疗法应用于治疗CAP重症患者。在我们的临床实践中，如果患者在服用大环内酯类抗生素后病情没有得到改善，我们还经常另外加药，即将呼吸道氟喹诺酮类抗生素或氨基糖苷类抗生素与β-内酰胺类抗生素联合使用。事实上，肺炎球菌对于大环内酯类抗生素的抵抗度太高，所以比起大环内脂类抗生素，我更倾向于使用喹诺酮类抗生素。

4. 问: 在将左氧氟沙星用于治疗CAP的实践中，您获得哪些经验？请说明左氧氟沙星在越南使用的常规剂量和高剂量以及该药在疗效上和安全性方面的反应率。

我们通常使用呼吸道氟喹诺酮类抗生素，包括左氧氟沙星，给CAP住院患者服用，特别是那些服用大环内酯类抗生素无效的患者。这些抗生素也用于患有合并症、严重气道阻塞或COPD复发或支气管扩张症患者的一线治疗。我们发现，左氧氟沙星对于对抗大多数呼吸道病原体是有效的，并且临床成功率还不低。每天服用一次高剂量（750毫克）的左氧氟沙星的疗法在美国被批准用于治疗CAP。IDSA/ATS诊疗指南上，CAP成人患者也被建议每天服用750毫克的左氧氟沙星。高剂量、短疗程的左氧氟沙星类抗生素疗法最大限度地提高其依赖浓度的杀菌活性，同时降低病原体产生耐药性的可能性。在越南，我们通常每天为CAP住院患者静脉注射750毫克的左氧氟沙星。但在患有该肺炎的门诊病人中，我们经常选择让他们每天口服500毫克的左氧氟沙星片，因为我们只有500毫克剂量的片剂。但如果有750毫克的片剂可用，我会选择这种剂量，因为它效果更好，也没有其他的副作用，特别适用于那些患有合并症的患者。当然，如果患者的肾功能衰退，剂量还得改变。有关副作用，我所了解的有过敏、痉挛、情绪上或行为上的变化、头痛、多汗和入睡困难；但这些副作用并不是很严重。

5. 问: 您在为患有合并症的CAP患者和CAP轻症患者开具大剂量、短疗程的左氧氟沙星方面有什么经验？您在开具这种处方时有哪些考虑？

如前所述，每天一次750毫克剂量的左氧氟沙星是针对患有合并症的CAP轻症患者的常见选择之一，我常开具五至七天的疗程。对这些病人，我常将左氧氟沙星与一种β-内酰胺类药物联合使用。根据我的经验，这种大剂量的左氧氟沙星比常规剂量更有效。一些病人在使用这种药物时可能会产生副作用，但通常并不严重。在开具处方之前，我总会询问病人的用药史，特别是抗生素的使用和过敏情况，并评估血清转氨酶水平和肾功能。如果肾功能不正常，我们可能要减少剂量。如果患者正在服用抗酸剂，或含铁、锌的药剂，应在服用这些药物之前或之后两小时服用左氧氟沙星。一些病人在静脉注射左氧氟沙星时可能会出现血管炎症，所以我通常会要求护士使用较慢的滴速。在我看来，左氧氟沙星是一种对多种呼吸道细菌病原体有作用的有效抗菌剂，但在使用时应慎重考虑，以将抗性选择的可能性降到最低，并将其在严重感染中的作用发挥到最大。有时，我们同样须在怀疑病人有结核病时保持谨慎，必须在使用它前对病人做结核病检测。

参考文献

1. Torumkuney D, et al. J Antimicrob Chemother 2016;71 Suppl 1:i3-i19.
2. Kim SH, et al. Antimicrob Agents Chemother 2012;56:1418-1426.
3. Anderson VR, Perry CM. Drugs 2008;68:526-565.