徐 涛   

主任医师、教授（二级）、博士生导师

北京大学人民医院泌尿外科主任

北京大学应用碎石研究所副所长

北京医学会泌尿外科分会 副主任委员、基础与转化学组组长

中华医学会泌尿外科分会 委员、激光学组副组长

中国医师协会泌尿外科专科医师分会 常委、肿瘤学组委员

中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会 委员、膀胱癌学组委员

中国装备协会泌尿外科分会 副会长

复杂性尿路感染目前缺少权威的流调数据，但是临床患病率呈明显的上升趋势，并且病情的复杂性也越来越高。为了更好地了解复杂性尿路感染的病原学分布，诊断，治疗及预防，本次访谈我们邀请了北京大学人民医院泌尿外科徐涛教授，给我们带来复杂性尿路感染的诊疗策略。

1. 问: 复杂性尿路感染具有高异质性的特点，且复杂程度逐年升高

目前，国内外相关指南对复杂性尿路感染的疾病定义描述宽泛且不统一，定义中包含了各种各样的基础条件，导致复杂性尿路感染呈现为显著的异质性。例如，2020EAU指南对复杂性尿路感染定义主要为尿路感染合并一些增加病情复杂风险的情况（合并全身性问题，比如；糖尿病、免疫功能低下等；或合并泌尿道解剖性问题，比如尿路梗阻；或合并泌尿道功能性问题，比如神经源性膀胱）导致感染难以治愈¹；中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南（2019版）国内指南诊断主要为：1，尿培养阳性；2，合并至少1条复杂因素，包括内、外科问题²。

随着临床尿路介入治疗的使用量和手段增多、抗生素使用的频繁，化疗，放疗等临床治疗手段的多样化，复杂性尿路感染的复杂程度越来越高。

2. 问: 复杂性尿路感染的以合并感染为主，耐药菌检出率高

2021年CHINET中国细菌耐药性监测显示，大肠杆菌，屎肠球菌和肺炎克雷伯菌是我国泌尿道感染的主要致病菌³。对于单纯性尿路感染，大肠杆菌是主要的致病菌；对于复杂性尿路感染，大肠杆菌占比不到一半，且多合并其他菌群感染，近年来肠球菌、铜绿假单胞菌等检出率增加。

对于高耐药风险人群的评估临床主要通过以下2点来进行评估： 1、应用抗生素之后难于控制感染者，这类患者往往长期或者反复应用抗生素；2、存在复杂因素者，比如长期留置导尿管、输尿管支架，细菌黏附在导尿管/输尿管支架形成生物膜后具有很强的耐药性⁴；比如存在神经源性膀胱、泌尿系结石等疾病，尤其是感染性结石或结石造成梗阻等。

3. 问: 复杂性尿路感染的分层管理主要是针对合并疾病的分层，喹诺酮类药物可作为抗感染初始经验性治疗的首选方案

对于复杂性尿路感染患者的分层管理，主要是对合并疾病的复杂和严重程度进行个体评估，根据合并疾病在感染发生中的具体影响来判断。例如患者合并输尿管结石引起输尿管梗阻，进而造成脓肾，患者表现为全身性急性感染，可能出现高烧甚至中毒性休克，对于这类患者，临床上一定是以解除梗阻为重点，随后考虑抗菌治疗；对于一位控制良好的糖尿病患者合并感染，抗菌治疗就是首当其冲治疗。

复杂性尿路感染患者，往往病情比较严重或存在比较复杂的问题，在没有获得药敏的前提下，临床医生需要根据可能的病原菌谱和当地的耐药情况，患者情况及抗菌药物的特点进行初始经验性治疗。推荐选择尿液浓度高的药物——喹诺酮类药物，比如左氧氟沙星、西他沙星⁵。西他沙星是新型喹诺酮，具有广谱⁶、高敏⁷的特点，对革G⁺，G^–及非典型病原体均有效，并且对耐药菌有比较好的抗菌活性，治疗难治性、复杂性感染性疾病优势明显，也为我们临床治疗复杂性尿路感染提供了很好的治疗方案。另外，头孢菌素（第二代或第三代）、磷霉素氨丁三醇（可用于非发热性下尿路感染）也是临床常用于初始经验治疗的抗菌药物。

4. 问: 长期低剂量抗菌药物使用作为预防尿路感染复发的治疗方案临床需谨慎应对

低剂量长期用药方案可追溯至上世纪90年代，对于反复感染（半年内发生2次以上）的患者，选择副作用小的药物进行长疗程低剂量抑菌治疗，如复方磺胺甲恶唑、呋喃妥因等⁸，给药方案均应基于基于尿培养和药敏结果。但这类方案缺乏临床高质量的循证证据。因为若患者存在其他合并因素，比如长期留置尿管，存在前列腺增生，慢性尿潴留等情况，应以原发病治疗为主；另外对于较严重或者复杂感染，低剂量很难起到有效的根治作用。

因此，在临床上的长程低剂量治疗方案应谨慎，否则可能会诱导菌群的变化，甚至会引起耐药菌群的产生。但是根据个人经验，此种应用方案若要使用应严格限定于单纯性感染。另一个类似预防性治疗是针对性生活相关的感染，建议在性生活前后，口服单次用药。

对高风险复杂性尿路感染患者的预防管理较为困难，因其存在难以处理的多因素、高异质性问题：抗生素使用规范性不足；存在难以解决的问题，比如原发病（糖尿病）、合并症（长期反复尿路结石、感染性结石）的问题。基于此，很难有高质量证据来进行推荐，目前指南也是相对宽泛去介绍问题，对于统一的、具有价值的、能应用到所有患者的推荐意见或者实施方案仍在探索中。

参考文献

1. Bonkat G, R. Bartoletti R, Bruyère F, et al.  EAU Guidelines on Urological Infections 2020.
2. 黄健, 王建业, 孔垂泽, 等. 中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南（2019版）. 北京:科学出版社, 2020: 410-418.
3. 2021年CHINET中国细菌耐药性监测 http://www.chinets.com/Data/AntibioticDrugFast
4. 张家模, 张翾, 罗华铭, 等.   输尿管支架细菌生物膜观察及病原菌分布和耐药性[J]. 中国组织工程研究, 2020, 24(16): 2556-2560.
5. 武晓捷, 范亚新, 张菁, 等. 口服西他沙星在中国健康受试者中的药动学及药动学/药效学研究[J]. 中国感染与化疗杂志, 2018, 14(4): 352-359.
6. 西他沙星中国说明书（版本日期：2021-5-17版）
7. Wu S, Yang Y, Yan G, et al.  Comparative activities of sitafloxacin against recent clinical isolates in hospitals across China[J]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2021 Nov;40(11):2271-2283.
8. 葛均波, 徐永健. 内科学(第8版)[M]. 北京:人民卫生出版社, 2013：496-502.