张挪富 教授
广州医科大学附属第一医院 副院长
国家呼吸医学中心 副主任
教授、主任医师  博士生导师 博士后导师
国务院特殊津贴专家 广州市优秀专家
广州呼吸健康研究院 呼吸三病区主任
中华医学会呼吸分会睡眠呼吸学组副组长
中国医师协会呼吸分会肺血管病工作组委员
广东省医学会呼吸分会睡眠呼吸学组副组长
广东省医师协会睡眠呼吸医师分会主任委员
广东省静脉血栓和肺栓塞防治联盟主席
武汉协和西院国家援鄂医疗队专家组组长
广东支援武汉协和西院ICU医疗队领队

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是最常见的慢性气道疾病，国内COPD的流行病学及发病情况数据主要来源于钟南山院士牵头完成并于2007年发表在《美国呼吸与重症医学杂志》¹和王辰院士等多位学者完成并在2018年发表于《柳叶刀》²。

从2000年发表的早期研究来看，对20,045例40岁及以上的COPD患病率达8.2%。王辰院士等再次发表的文章中显示，40岁及以上人群患病率高达13.7%。虽然样本不同，但是患病率后者较前者却已增加67%。从疾病层面上看，对于近1亿人的庞大患病群体来说，COPD在中国是一个疾病负担很重且很常见的疾病。从国家战略层面看，对COPD的诊治、投入以及支持与心脑血管病、糖尿病等慢病的投入比存在不小的差异。通过王辰院士等多位学者的呼吁，中华医学会各呼吸病相关分会的推动，COPD成功纳入慢病管理，对其规范化管理以及诊断、防治策略探究具有里程碑意义。

从流调数据显示，中国COPD患者有很大一部分都是诊断不充分，且基层患者数量庞大，对于COPD的规划化诊断和治疗带来非常大的挑战。而造成现状的实际情况之一为基层医院的情况与三甲医院存在不同，可体现在基层医院的诊断措施、治疗措施、医疗设备等水平较低，另外，到基层医院就诊患者对疾病的接受度也偏低。对于此现状，国家政府以及业界分会学组纷纷做出应对措施，以促进COPD的规范化诊疗。首先，国家对医保政策的不断改革以及农村合作医疗政策的实施，让老百姓能够看得起病，治得起病，甚至花更少费用看病治病。其次，各分会学组发表基层诊疗指南³ 以及城市医院、国家呼吸医学中心医院等向下推行基层巡讲等工作，指导基层医生进行规范化临床工作。最后，各分会学组等业界组织通过多渠道展开展基层患者健康教育，普及疾病防治意识，提高患者对吸入装置的正确使用。虽然目前基层COPD诊疗的规范化水平不及城市医院，但能逐步提高老百姓们的疾病知晓率也是一大进步。

此外，对于COPD的具体治疗措施的争议也为规范化治疗带来挑战，如抗炎药吸入性激素治疗方案。对于全身激素的应用需从两方面来看：一方面，对于出现急性加重的情况，基于循证证据显示，可使用激素治疗10-14天⁴治疗该类患者；经REDUCE研究证实疗程可缩短至5天，不仅减少插管的机会，而且病人也更容易接受⁵。当然某些激素具有相关的禁忌症，比如胃肠道问题以及糖尿病的患者，可以雾化替代治疗。另一方面，对于疾病稳定期的情况，从2017年之后，GOLD指南⁶提出激素吸入性治疗方案与肺炎风险增加相关，建议以单或双支气管扩张剂的起始治疗为标准。对于血嗜酸细胞>300 cells/ul或>4%、合并支气管哮喘或具备哮喘特征、有慢阻肺急性加重住院史和(或)>2次/年中度急性加重等稳定期患者，提倡使用激素联合治疗⁷。然而在中国，多数患者不依赖于支气管扩张剂。总体来说，虽然使用药方法会存在区域和国家的差异，但应根据患者的具体情况而定。

感染是COPD急性加重的重要因素，抗菌药物的治疗方案选择需要充分结合病原学，但国内外病原学存在着一定差异，如国外AECOPD常见的病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌⁸等；在国内主要以G^–菌为主，铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌的检出率颇高⁹，这种差异主要是由于国内外的患者情况的差异造成的，中国急性加重患者老年人居多，肺功能差、急性加重频率高、症状程度重，气管插管患者多等，例如在中国GOLDC组和4组的患者约占82%，而在国外只占47%左右。且在中国平均为3次/年急性加重，相当于四个月就会感染一次，但在国外却为1-2次/年。

对于COPD急性加重患者的抗菌药物治疗方案的选择，临床推荐以口服治疗为主，《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2021年修订版)》存在 PA 危险因素和预后不良危险因素的患者门诊推荐使用口服喹诺酮药物（如环丙沙星和左氧氟沙星）。莫西沙星虽为呼吸喹诺酮类，但其不能覆盖铜绿，并未被指南所荐选择。而对于年龄较大COPD急性加重的患者，临床上会着重考虑老年人的肺炎、心脏病以及糖尿病合并的问题，从安全性和有效性来看，可选择能覆盖多种病原菌的新型喹诺酮¹⁰西他沙星。

总的来说，随着现代技术的发展以及国家的支持和重视， COPD的临床诊疗路径得到了很好的规范，希望在不久的将来，COPD的治疗也会越来越完善，为中国的患者带来更多的福音。

参考文献

1. Zhong N, Wang C,YaoW,et al. Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in China: a large, population-based survey[J]. Am J Respir Crit Care Med. 2007 Oct 15;176(8):753-60.
2. Wang C, Xu J,Yang L, et al. Prevalence and risk factors of chronic obstructive pulmonary disease in China (the China Pulmonary Health [CPH] study): a national cross-sectional study[J]. Lancet. 2018 Apr 28;391(10131):1706-1717.
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4. 慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组. 慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2017年更新版)[J]. 国际呼吸杂志, 2017, 37(14):1041-1057.
5. Leuppi JD, Schuetz P, Bingisser R, et al. Short-term vs conventional glucocorticoid therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: the REDUCE randomized clinical trial [J]. JAMA, 2013, 309 (21): 2223-2231.
6. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (2017 report)[EB/OL]. (2017) [2022-08-18]. http://www.goldcopd.org.
7. 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组, 中国医师协会呼吸医师分会慢性阻塞性肺疾病工作委员会. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2021,44(3) : 170-205.
8. Wenzel RP,  Fowler AA,  Edmond MB, Antibiotic prevention of acute exacerbations of COPD[J].N Engl J Med, 2012 Jul 26;367(4):340-7.
9. Ye F,  He LX,  Cai BQ, et al, Spectrum and antimicrobial resistance of common pathogenic bacteria isolated from patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease in mainland of China[J]. Chin Med J (Engl) 2013 Jun;126(12) :2207-2214.
10. Wu S,  Yang Y, Yan G, et al.  Comparative activities of sitafloxacin against recent clinical isolates  in hospitals across China[J]. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis. 2021 Nov;40(11):2271-2283.