被访人简介：刘又宁

主任医师，教授，博士研究生导师，曾任中华医学会内科学分会主任委员，中华医学会呼吸病分会主任委员。

擅长：呼吸道感染、呼吸衰竭等领域。

1. 问：中国大陆CAP病原菌有哪些特点？
答：根据我国流行病学调查结果显示，我们CAP致病菌分布与国际相差不大。41.7%患者为单一病原体感染，11.5%患者为2~4种病原体的混合感染。非典型病原体的检出率为31.3%，肺炎支原体最常见，总检出率为20. 7%（126例），其次为肺炎链球菌10. 3%（63例），流感嗜血杆菌9.2%（56例），肺炎衣原体6.6%，肺炎克雷伯杆菌6.1%，嗜肺军团菌5.1%，金黄色葡萄球菌3.8%，大肠杆菌1.6%，卡他莫拉菌1.3%，铜绿假单胞菌1.0%。近50%CAP患者未能找到病原体¹。

2. 问：中国大陆CAP病原菌的耐药性的重要特点？
答：我国成人CAP患者中肺炎链球菌对大环内酯类药物的高耐药率与耐药程度是有别于欧美国家的重要特点，其原因在于耐药介导基因的差别（CARTIPS结果表明，肺炎链球菌对阿奇霉素的耐药率高达88.1%~91.3%，对克拉霉素耐药率高达88.2%。而欧美国家肺炎链球菌对红霉素和阿奇霉素的耐药率分别为12.9％~39％和4.3％~33.3％。介导大环内酯耐药的基因，我国以Erm型为主，美国以Mef型为主，后者仅表现为低水平耐药²。另外，我国肺炎链球菌对口服青霉素的耐药率达4.5％~36.5％，对口服二代头孢菌素的耐药率为39.9％～50.7％。)肺炎支原体对大内环脂类药物的高耐药率是我国有别于其他国家的另一特点(我国成人CAP患者中分离出的支原体对红霉素的耐药率达58.9％~71.7％，对阿奇霉素的耐药率为54.9％～60.4％)，而耐药支原体感染可使患者发热时间及抗感染疗程延长。除我国大陆外，台湾、日本成人和青少年CAP支原体对大环内酯类药物的耐药率达25％~46％，法国、加拿大、美国、西班牙及德国亦有肺炎支原体对大环内酯类药物耐药的报道。最后，我国CAP中大肠杆菌与肺炎克雷伯杆菌既对ESBLs又对喹诺酮耐药的比例要明显高于国外³。

3. 问：基于以上特点在经验性治疗中，应该如何选择抗菌药物？
答：我国肺炎链球菌对大环内酯类药物耐药率高，不建议使用。我国肺炎链球菌虽然对口服β-内酰胺类药物有一定的耐药率，但对注射β-内酰胺类药物几乎没有完全耐药，同时呼吸喹诺酮也是合适选择。成人肺炎支原体对β-内酰胺类药物和大环内酯类药物耐药率高，不建议使用，建议首选呼吸喹诺酮（如左氧氟沙星）。儿童肺炎支原体因喹诺酮不能应用，我们建议≥8岁儿童首选四环素类，＜8岁儿童根据病情需要由医生判断是否应用喹诺酮。对于肺炎克雷伯菌和部分产ESBL的大肠杆菌部分患者尤其是老年人群无论采用三代头孢菌素单独或联合大环内酯或喹诺酮治疗均失效，此时逼迫我们选择厄他培南或含酶抑制剂的抗菌药物³。

4. 问：如何评价CA-MRSA致CAP?
答：在全球范围内CA-MRSA的发生比率并不高，目前报道病例最多的是美国。但CA-MRSA肺炎的病情比较严重，病死率高达41.1%。目前我国大陆CA-MRSA肺炎较少，仅限于儿童及青少年有少量病例报道。在皮肤软组织金黄色葡萄球菌感染中，MRSA比例也较低（5/164）。我国台湾CAP住院患者CA-MRSA分离比例为4.3%；日本为3.3%，美国一项调查结果为6.2-8.9%。但CA-MRSA感染有很多明显特征，比如影像学显示双侧广泛的肺实变和多发空洞、胸水，病情变化急剧，血白细胞总数高，特别是痰涂片检查主要以革兰氏阳性菌为主，因此在我国无需在经验性治疗中常规覆盖MRSA，但当出现上述特征时应警惕，国外指南参考价值有限不能照
搬³。

5. 问：如何评价病毒在CAP病原学中的价值？
答：目前病毒在CAP的价值争论很大，特别是新英格兰杂志发表了美国CDC牵头的关于成人和儿童CAP的流行病学调查结果是是病毒比例超过了细菌⁴。我对这个结果保持怀疑，因为它的健康对照组并不完善，肺炎链球菌等苛氧菌检出率过低。我认为病毒并非CAP的主要致病菌。呼吸道病毒在CAP中可以是直接病原体，也可以使患者易于继发肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等细菌性肺炎。进行病毒的流行病学调查区分病毒是定植还是病原才是关键³。另一方面实际临床中并没有任何有效手段进行抗病毒治疗，因此，我们仍强调抗细菌治疗作为CAP重点。

6. 问：您对我国应对新型冠状病毒性肺炎的策略有什么看法？
答：虽然名称是新冠状病毒性肺炎，但实际上它包括了没有肺炎的患者，从广义上来说也属于CAP。此次新冠状病毒性肺炎中国做了很多工作，比较突出的是中国短时间内成功分离病毒，向全世界公布基因序列，研发了诊断试剂盒 ^5,6。由于首先实施了严格的、空前的、史无前例的防治隔离措施，也是中国以外的任何国家做不到的。

参考文献

1. 刘又宁, 等. 中国城市成人社区获得性肺炎665例病原学多中心调查[J]. Chin J Tuberc Respir Dis, 2006, 29(1):3-8.

2. 赵铁梅，刘又宁. 肺炎链球菌对红霉素的耐药表型及耐药基因[J].中华内科杂志，2004,43:329-332.

3. 中华医学会呼吸病学分会. 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)[J]. Chin J Tuberc Respir Dis, 2016, 39(4):253-279.

4. Seema Jain, et al. Community-Acquired Pneumonia Requiring Hospitalization among U.S. Adults.[J]. The New England journal of medicine, 2015. 373 (5), 415-27

5. Roujian Lu, et al. Genomic Characterisation and Epidemiology of 2019 Novel Coronavirus: Implications for Virus Origins and Receptor Binding[J]. Lancet. 2020 Jan 30.

6. Fan Wu, et al. A New Coronavirus Associated With Human Respiratory Disease in China [J]. Nature.2020 Feb 3.